低血糖癥

王杞濛

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

低血糖是副腫瘤綜合征導致的內分泌功能紊亂最常見的癥狀之一。60%的非胰腺腫瘤導致的低血糖由中胚層腫瘤所引起，如間皮瘤、神經纖維瘤或纖維肉瘤；其次則為肝癌、腎上腺惡性腫瘤和消化道惡性腫瘤等。這些惡性腫瘤往往體積大，腫瘤負荷大，常侵犯肝臟或者腹膜后。副腫瘤綜合征低血糖的特點為發作時不伴有胰島素活性的增加，該類低血糖發作無規律性，與饑餓無明顯相關性，可自行發作，起病急，常較嚴重，進食難以預防低血糖發作。

1 病因

1.1 擬胰島素作用 腫瘤細胞可產生胰島素樣生長因子(IGF-Ⅱ)，有文獻報道肝惡性腫瘤可以提高IGF-Ⅱ表達87～165倍，增加的IGF-Ⅱ與胰島素受體結合并將其激活，促進外周細胞攝取葡萄糖，可加速葡萄糖利用。IGF-Ⅱ可能通過作用于胰島素靶細胞，與胰島素受體結合而產生胰島素樣效應。IGF-Ⅱ也可抑制肝糖原的輸出，這種IGF-Ⅱ類物質不接受低血糖的負反饋抑制，可以在副腫瘤綜合征低血糖患者的血清或腫瘤組織中檢測出高活性的IGF-Ⅱ及其mRNA。

1.2 胰島素分泌上調 腫瘤細胞分泌一種胰島β細胞刺激因子刺激胰島β細胞分泌胰島素，從而產生胰島素效應，導致低血糖的發生。

1.3 腫瘤細胞對糖代謝相關酶的影響 腫瘤組織中葡萄糖磷酸酶合成減少或者缺乏，使糖異生、分解發生障礙。胰島素絕大部分，甚至80%通過門靜脈在肝臟降解，降解過程中需要有谷胱甘肽-胰島素轉氨酶胰島素酶等參與，肝癌患者這些酶活性降低，從而肝臟對胰島素的滅活作用降低。

1.4 激素滅活障礙 雌激素的缺乏可能會引起胰島素敏感性下降。反之，由于正常肝細胞破壞過多，雌激素滅活功能減弱，其血濃度相對偏高，對生長激素和胰高血糖素有拮抗作用。雌激素對胰島素敏感性的影響可能獨立于體重，還存在直接作用靶點及機制。

1.5 惡性消耗 巨大腫瘤產生大量葡萄糖的消耗，有研究報道每公斤腫瘤組織每天可消耗葡萄糖5～200 g。

1.6 其他 肝轉移癌可以影響肝糖原的貯存和利用；腫瘤破壞垂體或腎上腺也可導致低血糖的發生。

2 臨床表現

副腫瘤綜合征低血糖的臨床表現，與一般情況的低血糖無明顯區別，嚴重的饑餓感、發抖、出汗、虛弱、發冷、頭暈、心悸、嗜睡、面色蒼白、視力模糊、口唇和手足麻木或者刺痛，煩躁不安、情緒不穩、神志不清甚至昏迷等。

相較于一般情況的低血糖，副腫瘤綜合征低血糖起病更急，癥狀更重。低血糖癥狀的出現晝少夜多，常發生于凌晨1：00—7：00患者饑餓時，且隨著腫瘤病灶的進展，低血糖反應發作的程度及頻率可逐漸增加。

3 診斷標準

低血糖的血糖診斷標準目前尚存在爭議，多數文獻認為血糖值＜2.8 mmol/L，也有文獻認為在沒有糖尿病時，低血糖應被定義為血糖＜3.0 mmol/L。此外，低血糖的診斷還應包括低血糖癥狀，發作時血糖水平降低和供糖后低血糖癥狀迅速緩解。實驗室檢查血清胰島素水平往往處于正常范圍。

4 治療

4.1 靜脈補糖治療 低血糖的處理包括對癥處理和抗腫瘤治療。輕度低血糖發作時，患者癥狀較輕，神智清楚，且能進食，可口服糖水，或進食巧克力、糖果、餅干、面包、饅頭等。對于較重的低血糖患者和疑似低血糖昏迷的患者，迅速靜脈注射50%葡萄糖注射液40～60 mL，繼之以5%～10%葡萄糖注射液靜脈滴注。監測血糖，如低血糖不緩解，可考慮應用糖皮質激素和胰高血糖素，及時請內分泌科會診。腫瘤合并糖尿病患者如考慮與近期服用的藥物有關，應停用相關藥物。

4.2 二氮嗪治療 該藥雖然為速效降壓藥，但因該藥可抑制胰島β細胞分泌胰島素，有升血糖作用，亦可用于胰島細胞瘤引起的嚴重低血糖病。靜脈滴注：300～600 mg/次，滴速15～30 mg/min，2～3次/d。或者口服：2～3次/d，50～150 mg/次。

4.3 生長抑素及其類似物治療 如奧曲肽、蘭瑞肽及奧曲肽微球等，能夠抑制腫瘤細胞的葡萄糖-6-磷酸脫氫酸(G6PD)及其轉移酶的活性，并能增加轉移酶抑制劑的活性，從而使腫瘤細胞對葡萄糖的利用發生障礙，達到升高血糖的作用。生長抑素靜脈注射液半衰期在1～3 min，以75 μg/h的速度靜脈滴注后，半衰期約為2.7 min。奧曲肽皮下注射半衰期為100 min，靜脈注射后其消除呈雙向性，半衰期分別為10 min和90 min。奧曲肽微球代表藥物善龍，通常每4周給藥1次。