中醫(yī)治療肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床心得

張艷玲 張宗波

（山東省臨沂市莒南縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276600）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。以排卵稀發(fā)、持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素血癥及胰島素抵抗為特征。是生育期月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的原因。病因至今尚未闡明。PCOS在育齡期女性中發(fā)病率為5%～10%，而且在青春期和育齡期婦女中的發(fā)病率逐年上升，被中西醫(yī)領(lǐng)域視為難治性婦科病[1-4]。

PCOS在無(wú)排卵的不孕癥患者中約占70%，并且妊娠后易發(fā)生自然流產(chǎn)，妊娠前3個(gè)月自然流產(chǎn)率達(dá)30%～50%。PCOS不孕癥屬中醫(yī)“不孕”范疇。《醫(yī)宗金鑒?婦科心法要決》認(rèn)為痰壅胞宮是婦女不孕的重要原因之一，曰“女子不孕之故，由其傷沖任也，……一或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”。綜合上所述，古籍中提及類似肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥患者的主要病因病機(jī)是素體肥盛，痰壅胞宮。中醫(yī)治療本病具有明顯特色和優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將PCOS不孕癥的臨床治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床體悟

中醫(yī)認(rèn)為，PCOS發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀等密切相關(guān)。其中，腎虛和痰濕是PCOS發(fā)病的主要病機(jī)，門診因不孕癥就診的患者日益增加，其中肥胖者極大部分經(jīng)診察后可確診為肥胖型PCOS。肥胖型PCOS的發(fā)生發(fā)展呈相互促進(jìn)關(guān)系，青春期的肥胖可引起月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)排卵及卵巢胰島素抵抗，誘發(fā)PCOS狀態(tài)；而PCOS患者體質(zhì)量易增不易減，容易導(dǎo)致腹型肥胖，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的生殖內(nèi)分泌紊亂。肥胖型PCOS患者與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與期相當(dāng)?shù)姆荘COS患者及瘦型PCOS患者比較，高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)生率高，胰島素抵抗的程度更為嚴(yán)重。肥胖型PCOS患者其主要病機(jī)除痰壅胞宮外，主要為腎虛血瘀。腎虛者，先天稟賦是主要原因之一，體胖者多痰瘀。在中醫(yī)的辯證當(dāng)中，腎虛及瘀阻沖任是根本，卵巢多囊表現(xiàn)可視為中醫(yī)ā瘕。腎虛血瘀，由于腎虛致腎主生殖的功能失調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽(yáng)氣血失于平衡，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成ā瘕，即表現(xiàn)為臨床的多囊、肥胖、閉經(jīng)、不孕的狀態(tài)。臨證中發(fā)現(xiàn)，PCOS不孕癥患者中，舌紫暗、脈沉者居多，舌暗淡胖大、脈沉滑者次之。舌紫暗多為血瘀、血黏稠狀態(tài)、脈極沉者多為腎虛、寒濕內(nèi)盛狀態(tài)。肥胖型PCOS患者，多呈現(xiàn)高雄激素狀態(tài)，膚色暗沉，其體質(zhì)量下降速度較慢，與瘦型PCOS患者相比治療周期較長(zhǎng)。

肥胖型PCOS患者月經(jīng)量少、稀發(fā)者，不宜急于求子。否則妊娠后胚胎易于丟失，且胚胎丟失后再修復(fù)月經(jīng)狀態(tài)需要時(shí)間更長(zhǎng)，治療上難度增加，適度的把握“預(yù)培其損”十分重要。肥胖型PCOS育齡期患者，若治療后月經(jīng)修復(fù)，主張其積極生育、初次妊娠不做流產(chǎn)，且肥胖型PCOS患者不宜做藥物流產(chǎn)，就診肥胖型PCOS患者中，有藥物流產(chǎn)史者卵巢功能低下尤為多見(jiàn)。

2 周期治療，因時(shí)制宜

采用中藥月經(jīng)周期治療，即在中醫(yī)婦科理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)理論，在月經(jīng)周期的不同階段采用不同的治法及方藥，以恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮”的生理功能，逐步達(dá)到恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)、促進(jìn)排卵、治療不孕的目的。《景岳全書》云：”女體屬陰，其氣應(yīng)月，月以三旬而一盈，經(jīng)以三旬而一至，月月如期，經(jīng)常不變，故謂之月經(jīng)，又謂之月信。”說(shuō)明月經(jīng)呈典型的月節(jié)律性。因此，可根據(jù)月經(jīng)周期中各階段的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化、氣血盛衰，分別因時(shí)論治，選用不同的方藥進(jìn)行治療。部分患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，尚無(wú)法區(qū)分周期，主方以濕痰方酌加溫腎之品，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，加桂枝、淫羊藿、巴戟天之屬。

對(duì)于尚可分辨月經(jīng)周期的患者，選用中藥按月經(jīng)周期分期治療：①經(jīng)凈后：經(jīng)水適凈，血海空虛，內(nèi)膜脫落，正待修復(fù)，治以補(bǔ)腎填精，溫煦下元，充養(yǎng)血海為主，以助胞宮畜積、促卵胞發(fā)育、擇加杜仲、續(xù)斷、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等；②月經(jīng)中期（即排卵前后）：酌情滋腎活血以促卵泡排也，選加覆盆子、益智仁、丹參、羌活等；③月經(jīng)前期：腎氣盛、天癸至、任通沖盛，為陽(yáng)氣活動(dòng)量旺盛階段，治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，行氣和血，使臟腑和順，血海滿盈，絡(luò)脈得通，促月事如常，內(nèi)膜剝脫完全，酌加淫羊藿、仙茅、雞血藤、川牛膝、通草、益母草等。整個(gè)治療周期加強(qiáng)體育鍛煉，控制飲食。可以配服二甲雙胍以助肥胖患者控制體質(zhì)量，糾正與胰島素抵抗相關(guān)的代謝紊亂。

3 病程長(zhǎng)短，論治各異

除以周期治療外，應(yīng)根據(jù)患者病程長(zhǎng)短、調(diào)整第一階段——經(jīng)凈后的治療方藥。肥胖型PCOS不孕病程短者，辨證以脾虛為主，“脾虛不運(yùn)、寒濕內(nèi)生，痰濕互結(jié)”為其根本病機(jī)。脾運(yùn)不健，濕聚脂凝，阻遏沖任，以至氣血難榮胞宮，不能攝精成孕，癥見(jiàn)形體肥胖，或體質(zhì)量短時(shí)間內(nèi)激增，月經(jīng)稀發(fā)量少，間或經(jīng)閉，平素倦怠嗜睡，舌質(zhì)淡、苔白膩、脈滑。治以健脾燥濕，導(dǎo)痰調(diào)沖。經(jīng)凈后，予以蒼附導(dǎo)痰湯加減、以化痰散結(jié)為主，加鱉甲、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，B超示卵巢體積偏大者酌情加用皂角刺、瓦楞子、路路通、雞內(nèi)金之屬。

肥胖型PCOS不孕癥病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期PCOS不孕癥狀態(tài)而未系統(tǒng)治療，對(duì)生育愿望要求強(qiáng)烈而促排卵治療者，妊娠自然流產(chǎn)史者，輔助生殖治療失敗者，上述患者群，或因病久及腎，脾腎陽(yáng)虛日久則痰瘀內(nèi)生，標(biāo)實(shí)而本虛，僅化痰散結(jié)不能達(dá)標(biāo)本兼顧之功；或因促排卵治療而損及卵巢功能者，癥多見(jiàn)形體肥胖，面色晦暗，月經(jīng)后期或閉經(jīng)、經(jīng)期腰痛，性欲淡漠，舌質(zhì)紫暗、苔膩、脈沉。治以溫補(bǔ)脾腎、豁痰除濕。選用自擬益腎二仙方（仙茅、淫羊藿、白芥子、覆盆子、巴戟天、杜仲、益智仁、鹿角膠、茯苓 ）溫補(bǔ)脾腎為主，溫而化之。在經(jīng)凈后，據(jù)病程長(zhǎng)短因時(shí)遣方用藥，則忠于醫(yī)者之辯證觀。臨床上肥胖型POCS不孕癥患者，根據(jù)個(gè)體體質(zhì)病況、病程長(zhǎng)短、辨證施治，方能顯效。

4 妊娠成功后注意事項(xiàng)

臨床肥胖型PCOS患者不孕癥治療后，見(jiàn)多例成功妊娠患者胚胎停發(fā)、尤以妊娠最初3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)率高。PCOS患者妊娠后應(yīng)靜養(yǎng)安胎，于妊娠早期積極選用中藥保胎或中西醫(yī)結(jié)合安胎治療。要加強(qiáng)妊娠期隨診，積極預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

5 典型案例

患者32歲，2015年4月46日初診。主訴：陰道不規(guī)則出血3個(gè)月余。患者14歲初潮，既往月經(jīng)稀發(fā)，形體肥胖，結(jié)婚1年無(wú)避孕措施未孕，其配偶精液檢查正常。近3年左右偶有經(jīng)間期出血。輔助檢查：促黃體生成素（LH）12.53 mIU/mL，促卵泡刺激素（FSH）4.21 mIU/mL，睪酮（T）0.28 ng/mL 。B超提示：子宮大小為40 mm×32 mm×24 mm，內(nèi)膜13 mm左側(cè)卵巢：21 mm×19 mm×9 mm，見(jiàn)約10個(gè)增大的卵泡；右側(cè)卵巢：24 mm×24 mm×24 mm，見(jiàn)約12個(gè)增大的卵泡。葡萄糖耐量試驗(yàn)示：糖耐量異常：空腹胰島素/空腹血糖測(cè)定示：胰島素抵抗。體格檢查：身高165，體質(zhì)量85 kg，腰圍100 cm，臀圍106 cm，黑棘皮癥（+）。平時(shí)自覺(jué)乏力，腰酸，舌質(zhì)有淤點(diǎn)，苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷：崩漏、原發(fā)性不孕，西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征（PCOS）辯證為腎虛痰濕，瘀阻沖任。中藥治以固沖湯止血，藥用如下：煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、蒼術(shù)10 g、續(xù)斷10 g、烏賊骨30 g、炒地榆30 g、墨旱蓮30 g、山萸肉10 g、白芍15 g、阿膠30 g、枳殼10 g、金銀花20 g、夏枯草20 g、土茯苓10 g、甘草6 g，水煎服，1日2次。共7劑。早晚飯后半小時(shí)后服用。

2015年7月1日二診：3個(gè)月余的不規(guī)則出血基本已止，有少許血性分泌物。乏力、腰酸癥狀緩解，大便稀。舌紫暗胖大，脈沉。予以自擬益腎二仙湯加減：仙茅12 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、覆盆子12 g、巴戟天12 g、杜仲15 g、淫羊藿12 g、益智仁12 g、鹿角霜12 g、土茯苓12 g、蓮子15 g、鱉甲12 g、浙貝母12 g、膽南星10 g、蒼術(shù)12 g、通草12 g。水煎服，每日1劑，共7劑，早晚飯后半小時(shí)后服用。

2015年7月8日三診：血止5 d，便稀緩解，體質(zhì)量減輕，舌紫暗，脈沉。予以自擬調(diào)經(jīng)方加減：當(dāng)歸12 g、川芎12 g、生地黃15 g、杜仲15 g、山藥30 g、山萸肉12 g、巴戟天12 g、香附12 g、丹參20 g。水煎服，每日1劑，共10劑，早晚飯后服用。

2015年7月18日四診：近日乏力、腰酸癥狀明顯好轉(zhuǎn)、自覺(jué)小腹墜脹、乳脹、寐差、體質(zhì)量減輕、舌紫暗，脈沉。益腎二仙湯繼續(xù)水煎服，日1劑，早晚飯后服用。用藥5 d后，月經(jīng)于7月22日來(lái)潮，色暗紅，有少許血塊，小腹稍覺(jué)墜疼，量不多。舌紫暗，脈滑。予以桃紅四物湯加減，方藥如下：桃仁12 g、紅花12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、赤芍12 g、香附18 g、澤蘭12 g、川牛膝12 g、小茴香10 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、桂枝10 g。水煎服，日1劑，共3劑，早晚飯后服用。

2015年7月30日五診：月經(jīng)已經(jīng)干凈3日，服藥后經(jīng)量經(jīng)色正常。體質(zhì)量68 kg。OGTT測(cè)定糖耐量正常。IRIA測(cè)定：胰島素抵抗。B超提示：子宮大小為：42 mm×40 mm×40 mm，內(nèi)膜9.4 mm，Lov：38 mm×20 mm×24 mm，見(jiàn)約8個(gè)體積為10.1的卵泡。2016年10月30日，經(jīng)上述三診四診五診的周期性方案治療3個(gè)月后，尿妊娠實(shí)驗(yàn)（+），末次月經(jīng)2015年9月23日。予以中藥補(bǔ)腎健脾保胎治療，泰山磐石散加減，方藥如下：杜仲15 g、續(xù)斷15 g、菟絲子20 g、黃芪30 g、黨參15 g、黃芩12 g、山藥30 g、熟地20 g、白術(shù)12 g，服用至孕3月，B超示胎兒健康，胎心正常。于2016年6月10日順利產(chǎn)下一健康男嬰。

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