再次擇期宮頸環扎術的臨床效果分析

韓 俊 何海燕 丁 妹

(廣州市中西醫結合醫院婦產科，廣州 510800)

宮頸機能不全(cervical incompetence，CI)指宮頸解剖上或功能上存在缺陷，導致妊娠中晚期發生宮頸無痛性進行性擴張，引起宮頸管縮短、宮頸口擴張，伴有羊膜囊膨出或破裂，是中晚期妊娠流產與早產的常見原因，也是新生兒死亡的一個重要原因[1]。CI發生率約0.1%～2.0%，在16～28 孕周習慣性流產中占15%左右[2]。宮頸環扎術是治療CI的有效方法。手術目的是盡可能通過縫扎增加宮頸管的韌性，通過縫扎重塑宮頸，延長頸管，阻止宮頸進一步擴張和消失，協助宮頸承擔妊娠后期來自胎兒及其附屬物的重力[3]。預防性宮頸環扎術是在12～16孕周行擇期宮頸環扎術[4]。2015年1月～2018年4月,我院對33例有過1次成功宮頸環扎術史患者，再次妊娠行擇期宮頸環扎術，取得滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，年齡24～33歲，(25.8±6.7)歲。體重44～71 kg，(56.3±5.3)kg。孕次2～7次，(2.7±1.3) 次。分娩1～3次，(1.8±0.4)次。12～16孕周，(13.8±1.8)孕周，均為單胎妊娠。 兩次宮頸環扎術間隔1～8年，(2.1±0.7)年。首次行擇期宮頸環扎術21例，援救性宮頸環扎術12例。首次宮頸環扎術后妊娠結局：剖宮產5例，陰道分娩28例；早產7例分別是31～36孕周，足月產26例，均獲得存活新生兒。首次手術前有早產史9例，晚期流產史14例。術前陰道超聲檢查宮頸長度2.2～3.9 cm, (3.2±0.6)cm。

CI診斷標準[4]：符合其中 1 條即可診斷CI且為手術適應證。①病史診斷：1次或1次以上早孕晚期無痛性宮頸擴張、孕中期無癥狀流產的典型病史，流產多發生在同一孕周，且無明顯腹痛和宮縮，進展快。發病前僅有盆腔壓迫感，陰道黏液分泌物增多，宮口已擴張，甚至羊膜囊已突出宮頸口外[4，5]。②超聲診斷: 對于前次有小于34孕周早產史的患者，此次妊娠自16周起超聲隨訪宮頸長度，24孕周前宮頸長度<25 mm[5]。

病例選擇標準：①12～16孕周；②根據病史診斷CI；③單胎妊娠；④無陰道流血等先兆流產癥狀；⑤有一次成功宮頸環扎術手術史(手術后獲取存活新生兒)。

排除標準：①胎膜已破；②存在宮內感染，如體溫≥38.0 ℃，心率≥100 次/min，子宮有壓痛，WBC≥15×109/L，中性粒細胞比例增高，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)或降鈣素原升高，胎心異常，羊水異味；③其他部位的感染，如泌尿系統、呼吸系統等感染；④胎兒有較嚴重的先天缺陷；⑤較嚴重的內外科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 向患者及家屬充分交代病情及手術帶來的風險，知情同意。術前行陰道宮頸分泌物、血常規及CRP檢查排除宮內感染及陰道和宮頸的急性炎癥，B超檢查排除胎兒畸形，唐氏篩查或無創DNA產前檢測(non-invasive prenatal testing，NIPT)低風險。術前肌注黃體酮增加子宮的容受性。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉，膀胱截石位。朗索碘溶液充分消毒外陰、陰道，暴露宮頸。宮頸鉗夾持宮頸前唇并稍向下牽拉，用慕斯靈帶(國械注進20162650730)從膀胱溝稍上方宮頸陰道黏膜交界2點處進針，慕斯靈帶潛行在宮頸組織中從對應位置的10點處出針，慕斯靈帶的另一端在宮頸直腸黏膜交界處的4點處進針，對應位置的8點處出針，剪斷針，拉緊縫線，以容指尖為度，留絲線尾長3 cm。如宮頸肥大可分別行3次進出縫扎。

1.2.3 術后處理 術后預防使用抗生素24 h，保留尿管48 h，術后5～7 d復查宮頸長度后出院。根據病史個體化選用陰道用黃體酮0.2 mg，每日1次，持續至34孕周[6，7]。每2～4周復查一次宮頸長度。根據終止妊娠的方式選擇拆線的時機：擇期剖宮產選擇術后從陰道拆除宮頸縫線；等待陰道分娩根據宮頸情況選擇36～37孕周拆除縫合線，同時進行宮頸評估，發現宮頸有裂傷者注意避免陰道分娩時過早使用腹壓加重宮頸裂傷；先兆早產則臨產后拆除宮頸縫合線。

1.3 觀察指標

妊娠結局(早產率、流產率、活產率)、新生兒預后(出生體重和出生評分)、手術及住院時間、并發癥發生情況。

產后出血、早產、晚期流產、胎膜早破、完全性前置胎盤、新生兒窒息、子宮頸肥大的診斷依據第8版婦產科學[8]，絨毛膜羊膜炎的診斷依據2017年中華醫學會婦產科學分會產科學組早產臨床診斷與治療指南[5]。

2 結果

再次擇期宮頸環扎術手術時間12～23 min，(15.2±3.2)min。術后住院時間5～11 d，(7.4±3.1)d。

2.1 妊娠結局

1例26+孕周完全性前置胎盤出血，因急性出血600 ml行緊急剖宮取胎術，術后新生兒放棄；1例31孕周分娩，11例33～36孕周早產，20例足月分娩，其中剖宮產術9例，陰道分娩23例。9例剖宮產的原因：胎位異常1例，瘢痕子宮5例，未足月胎膜早破引產失敗1例，2例產程異常。

2.2 新生兒預后

1例31孕周早產兒出生1 min評分7分(膚色、呼吸、肌張力各減1分)，5 min 9分(膚色減1分)，10 min 10分，新生兒輕度窒息，治療后痊愈出院；余31例新生兒評分均>7分，無窒息。新生兒出生體重1.62～3.61 kg，(2.54±0.93)kg。

2.3 并發癥

無宮內感染和產褥感染發生。2例分別在26+、20+孕周1次少量出血，自愈。3例分別在33、35、36孕周出現先兆早產癥狀，提前拆線時發現宮頸不同程度裂傷，裂傷局限在針眼周圍，直徑<1 cm，無不良結局。產后出血4例，1例足月胎位異常剖宮產術后，持續子宮下段收縮欠佳，行子宮動脈上行支結扎后放置宮腔球囊后出血停止，共出血1260 ml；其余3例為順產后出血，出血量分別為530、580、670 ml，經過按摩及促進子宮收縮藥物欣母沛和麥角新堿治療后出血停止。5例胎膜早破(均超過28孕周)，無術后48 h內胎膜早破發生：未足月胎膜早破2例，分別是34、35孕周，均在破膜拆線后自然臨產陰道分娩；足月胎膜早破3例，1例瘢痕子宮行剖宮產術，2例陰道分娩。

3 討論

3.1 再次擇期宮頸環扎術的可行性

擇期宮頸環扎術是診斷CI的孕婦在妊娠12～16周時排查胎兒異常、感染、流產等影響因素后行預防性宮頸環扎術，預防流產、早產的發生。擇期宮頸環扎術對預防早產，降低新生兒死亡率有益，但由于樣本量的限制，有些學者認為預防性環扎和超聲進行隨訪未顯示有差異性[9]。Harpham等[10]提出擇期宮頸環扎術可能增加不必要的手術。李雪等[11}報道對于有1次中晚期流產史或早產史的患者，再次妊娠時給予孕酮或宮頸環扎術，妊娠結局差異無統計學意義；對于2次以上中晚期流產或早產史的患者，宮頸環扎術組分娩孕周、新生兒體重等明顯優于孕酮組。英國皇家婦產科學會宮頸環扎工作組的研究顯示，宮頸環扎術使一部分患者受益，但也增加醫療干預和產褥感染，權衡利弊對于有3次以上中晚期流產有益[12]。在嚴格排除感染和子宮結構異常因素后，2008年開始我們對有1次以上中晚期流產及早產史，存在無痛性宮頸擴張診斷CI的患者，嚴格進行圍術期管理，行擇期宮頸環扎術取得滿意的效果。在此基礎上，2015年起對診斷CI有成功宮頸環扎術史的再次妊娠患者，12～16孕周再次宮頸環扎術33例。本組96.7%(32/33)獲得存活新生兒，60.6%(20/33)足月分娩，36.4%(12/33)發生(31～36孕周)早產。本組新生兒窒息1例，為孕31周的早產兒，與早產兒肺部發育不成熟相關，與手術本身無一定關系，經過救治后痊愈出院。手術使絕大部分孕婦避免因CI導致的流產，減少CI帶來的早產，同時手術使絕大多數孕婦獲得活產兒，提高出生人口質量，同時手術不增加新生兒窒息率。

3.2 再次擇期宮頸環扎術的注意事項

對于再次宮頸環扎術理論上手術的難度較初次增加，例如手術后瘢痕形成，陳舊性裂傷及炎癥引起的纖維化，宮頸長度進一步縮短、增厚，彈性變差。同時再次擇期宮頸環扎術的孕婦，經過妊娠尤其是分娩后陰道松弛程度增加，術野暴露更加清楚，操作起來更加容易進行，故手術時間沒有明顯延長，再次擇期宮頸環扎術手術時間12～23 min，(15.2±3.2)min。首次宮頸環扎術遺留下來的針眼裂縫，前次手術刺激后增生肥大增寬的宮頸組織，前次手術及分娩后遺留陳舊性裂傷的宮頸組織，都會對再次宮頸環扎術的精細程度要求更高。使用慕斯靈帶進行縫扎，減少異物反應，極少出現妊娠期間出血，分泌物增加的反應。在手術操作過程中，盡可能將慕斯靈帶潛行在宮頸組織中，如宮頸肥大，可以增加進出宮頸操作的次數，盡可能減少外露部分的慕斯靈帶，這樣更容易拉緊縫線，同時減少外漏縫線增加感染的機會。一般可選擇在膀胱溝水平偏上為宜，操作前導尿用金屬導尿管了解膀胱溝的位置，進針出針在同一水平，縫針以穿透宮頸組織 2/3 為宜，不宜過淺以免撕脫，同時也要避免穿透黏膜層，導致胎膜早破和子宮內膜炎的發生。結扎的松緊度以宮頸內口可容 1 小指尖為宜。短期使用24 h廣譜抗生素預防感染，出院后加強宣教，如囑患者避免重體力勞動，休息為主，適當站立或行走，避免長時間站立或久坐，合理飲食，保持大便通暢，嚴禁性生活，按時產前檢查，定期進行超聲檢查，嚴密觀察宮頸變化，對于嚴重高危的患者可以出院后使用陰道用黃體酮至32～34孕周[7]。

3.3 再次擇期宮頸環扎術的常見并發癥

再次擇期宮頸環扎術最常見的并發癥有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、子宮內膜炎、圍生期出血及縫線的移位等，與術者操作水平和時間有關。近期并發癥(48 h 之內)主要是胎膜早破、出血多、流產；遠期并發癥(48 h 以后)主要是宮頸管裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮頸管狹窄等。擇期宮頸環扎術胎膜早破發生率1%～18%，絨毛膜羊膜炎發生率1%～7%，縫線移位發生率 3%～13%[9]。產褥期感染是未行環扎術者的1倍[13]。本組33例再次擇期宮頸環扎術無宮內感染、產褥感染發生。2例在妊娠中期1次少量出血，自愈，考慮和縫線反應及陰道炎癥有關。3例宮頸裂傷均在考慮早產臨產拆除縫線時發現，僅限于針眼處的撕脫，未造成宮頸組織的全部撕裂，拆線后早產順產2例，1例裂傷較深的為避免裂傷加重選擇剖宮產術，術后縫合宮頸組織。宮頸裂傷的發生率較正常妊娠高的原因：發生先兆早產時僅抑制宮縮處理，未能及時拆除縫線，宮頸擴張導致的宮頸裂傷；術中縫線打結過緊；宮頸組織經過縫扎后形成瘢痕，局部彈性下降，在臨產后容易發生裂傷。為避免宮頸裂傷應該注意：①出現先兆早產癥狀時及時進行陰道檢查，了解宮頸以便發現宮頸裂傷；②臨產或近足月時及時拆除縫線；③分娩時避免過早用力；④產程中避免過度干預,人為暴力擴張宮頸。33例再次擇期宮頸環扎術產后出血4例，1例剖宮產術后出血1260 ml，產后出血率12.1%(4/33)，我國正常妊娠產后出血發生率1.6%～6.4%[14]。分析原因均為宮頸機能不全性產后出血，CI患者的宮頸組織相對于正常妊娠薄，組織彈性下降，手術后瘢痕形成使宮頸肌肉組織減少，故收縮欠佳，且對促進子宮收縮藥物反應差。分娩后可預防性使用較強的促進子宮下段收縮藥物，如卡前列腺素氨丁三醇、麥角新鹼等預防產后出血。本組未足月胎膜早破發生率6.1%(2/33)，均超過28孕周，無術后48 h內胎膜早破發生。國內2015年胎膜早破指南[15]報道單胎未足月胎膜早破發生率2%～4%。宮頸組織變薄，宮頸彈性降低，宮頸支撐能力下降，宮頸處縫合線以及宮頸手術操作增加局部感染的機會，都是引起未足月胎膜早破的原因。注意宮頸環扎術的縫合技巧，盡量將縫線潛行在宮頸組織中使暴露在組織外的縫線減少，同時注意術中無菌操作，從而避免未足月胎膜早破的發生。

我們認為再次擇期宮頸環扎術能夠達到減少早產，避免流產，提高出生人口質量的目的，同時不增加新生兒窒息的機會，且操作易于掌握。