出院病歷不合理用藥的分析

宋 晴 殷建忠 袁燕菲

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院藥劑科，江蘇 無錫 214021）

根據衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》，要求對住院病區的用藥醫囑進行點評。通過點評，不僅可以督促臨床醫師合理用藥，而且對臨床藥師也是一個提升業務能力的過程。臨床藥師每個月抽取出院病歷，對用藥醫囑進行檢查，找出醫囑中的不合理用藥進行歸納分析并進行反饋，從而達到規范臨床合理用藥的目的，可以讓病患用藥更加安全有效。

1 資料與方法

按科室抽取2014年1月～12月份出院病歷共330份（每月隨機抽查，同科室各2份），以藥品說明書、《中國藥典（2015年版）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文件）、《中國醫師藥師臨床用藥指南》[1]、《基本藥物臨床應用指南》等相關權威資料挑出不合理醫囑進行統計、分析、反饋。

2 結果與分析

2.1 結果：在總共抽取的330份出院病歷中，檢查出231份不合理用藥病歷，占70.1%，不合理醫囑數483條，包括為無指征用藥121條，給藥頻次不符合藥品說明書41條，單次劑量不正確58條，重復用藥42條，圍手術期預防用藥選擇不當47條，術后抗菌用藥時間過長43條，手術用藥給藥時機不當34條，適應證不適宜22條，溶劑容量選擇不正確18條，給藥途徑不當11條，無指征聯合用藥13條，配伍不良相互作用11條，其他不合理醫囑18條，用藥禁忌4條。分別占不合理用藥醫囑的36.7%、12.4%、17.6%、12.7%、14.2%、13.0%、10.3%、6.7%、5.5%、3.3%、3.9%、3.3%、5.5%、1.2%。

2.2 分析

2.2.1 無指征用藥情況嚴重。主要集中在脾多肽注射液，復合輔酶粉針，小牛脾提取物注射液，12種復合維生素粉針，泮托拉唑粉針，核糖核酸Ⅱ粉針，還原性谷胱甘肽粉針，環磷腺苷葡胺粉針，參麥注射室，復合磷酸氫鉀注射液，多烯磷脂酰膽堿注射液，異甘草酸鎂注射液，復方甘草酸單銨S粉針，磷酸肌酸鈉粉針，門冬氨酸鳥氨酸粉針，多種微量元素注射液，白蛋白注射液等輔助治療用藥上。如核糖核酸Ⅱ粉針和小牛脾提取物注射液均可提高機體的免疫力，可作為腫瘤患者和免疫力低下患者的輔助治療藥物，在患者自身的疾病并不導致免疫力低下或患者的疾病并非由免疫力低下導致，且各種相關檢查也并未顯示患者免疫功能低下的情況下，不應選用上述兩種藥品。

2.2.2 給藥頻次不符合藥品說明書。主要體現在給藥頻次過少，如奧硝唑注射液說明書為bid，但醫囑經常會開ivgtt qd；給藥頻次過多，如尖吻蝮蛇血凝酶粉針1 kU iv q8h，該藥品通過水解纖維蛋白原使其變為纖維蛋白而加強機體的凝血功能，輔助用于外科手術淺表創面滲血的止血，給藥方法為術前15～20 min單次靜脈注射給藥。說明書中明確提出“本品為蛋白類物質，沒有進行過重復給藥的安全有效性研究”，為了避免潛在的，不確定的不良反應，所以應盡可能的減少1 d內多次給藥。

2.2.3 單次劑量不正確。如頭孢拉丁粉針3 g ivgtt bid，頭孢拉丁粉針為時間依賴性的繁殖期殺菌劑，其殺菌作用與時間的依賴關系大于濃度的依賴關系，因此，對于常見的感染，一般采用常用劑量1～2克/次，每6～8小時/次的治療方案較為合適。而臨床上采用的3克/次，2次/天的治療方案，提高單次劑量，增加了藥物不良反應的發生率，且細菌與有效藥物濃度的接觸時間減少，不利于發揮該藥的作用。

2.2.4 重復用藥。主要存在于中成藥和西藥、中藥注射劑和口服藥重復用藥的問題。如七葉皂甙鈉粉針與邁之靈片（兩藥的有效成分均為七葉皂甙鈉）；低分子肝素鈉注射液與銀杏達莫注射液（后者有效成分水蛭素，與前者同樣具有抗凝作用）；骨肽凍干粉與恒古骨傷愈合劑（前者為豬骨提取物，后者是多種中藥的復合劑，二者均用于促進骨折愈合）；還有熱淋清顆粒+寧泌泰膠囊；骨康膠囊+虎力散膠囊；骨康膠囊+骨舒康膠囊；熱淋清顆粒+銀華泌炎靈片等中成藥重復用藥現象較嚴重。

2.2.5 圍手術期預防用藥選擇不當。部分臨床科室習慣將頭孢米諾粉針作為圍手術期預防用藥，其為頭霉素衍生物，作用性質與第三代頭孢菌素相近，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有廣譜抗菌活性。圍手術期預防用藥是為了預防手術后傷口感染，主要是預防金黃色葡萄球菌感染而選用抗生素，因此衛生部38號文件推薦的圍手術期預防用藥多為頭孢一、二代，根據情況可選用頭孢三代也僅限于頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮，頭霉素類藥物均不作推薦。

2.2.6 術后抗菌用藥時間過長。《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦使用抗菌藥物的有效抗菌時間應包括整臺手術過程和手術后4 h，總預防用藥時間在24 h內，特殊情況可延長至48 h。而這次病歷檢查中發現術后抗菌用藥時間超過7 d的有31例，個別病例出現靜脈給藥結束后繼續口服抗菌藥，最長用藥時間達19 d。如心血管外科的體外循環心臟直視聯合瓣膜置換術中就采用了靜脈滴注美洛西林鈉舒巴坦鈉粉針9 d后繼續服用頭孢丙烯分散片10 d。

2.2.7 手術預防用藥給藥時機不對。圍手術期預防用藥應在麻醉開始時給藥，或術前0.5～2 h內給藥，使手術切口暴露時局部組織中的血藥濃度已達到足以殺滅手術過程中可能侵入切口的細菌。如果失血量過多超過1500 mL的或手術時間過長超過3 h，就要手術中加用1劑。而臨床經常出現在切皮前 ＞2 h給藥、手術時間＞3 h，術中未追加抗菌藥、術前未給藥，術后給藥等情況。

2.2.8 配伍不良相互作用。臨床喜歡用轉化糖電解質注射液（如田力）做溶媒，但轉化糖電解質為復方制劑，與阿莫西林舒巴坦、頭孢噻肟、夫西地酸、頭孢地嗪、阿洛西林等多種抗菌藥以及呋塞米、痰熱清、卡絡磺鈉、泮托拉唑等存在配伍禁忌，也不適用于作為12種復合維生素的溶媒，因為維生素C易被氯化鉀氧化造成失效。

2.2.9 用藥禁忌。低鉀高磷的患者是禁用復合磷酸氫鉀注射液補鉀的，使用這個藥物時要注意檢測患者的血磷濃度。

3 討 論

3.1 不合理用藥原因分析。①藥品種類豐富，規格多，臨床醫師用藥經驗不足，對新藥了解不夠。②每個科室的用藥喜好不同，會習慣性的使用某些藥物而造成不合理用藥。③臨床醫師對藥物的劑型規格、給藥方式、用法用量、理化性質、藥動學規律以及藥物間相互作用了解不透徹。④在檢查住院醫囑時臨床藥師發現問題因為各種原因沒有及時與臨床醫師溝通。[2]⑤醫師對臨床藥學服務工作不以為然，臨床藥師威信度不高，不能得到醫師很好地配合。⑥臨床藥師知識水平有限，不能及時發現用藥錯誤。

3.2 臨床藥師人才緊缺。時代的發展使藥師職能向臨床轉變，如今臨床藥師的職責重大，而培養一個合格的臨床藥師至少要3～5年的時間，人手不夠，人才緊缺是各家醫院藥學部面臨的難題。

3.3 要嚴格限制抗菌藥物的應用范圍，減少抗菌藥的使用頻率，使用劑量。臨床藥師應對手術科室，一線抗生素的使用情況進行統計分析，及時定期召開抗生素藥物使用會議，對住院病歷進行點評分析，并及時將匯總信息反饋到臨床，更好地發揮臨床藥師的職能，促進安全有效的合理用藥。

4 對 策

4.1 前瞻干預：臨床藥師應深入臨床，不斷提升業務能力，發現不合理用藥醫囑要及時通知臨床醫師修改，以藥品說明書及相關診療指南為依據，同時要掌握溝通方法與技巧，使臨床醫師能更好地配合，聽取臨床藥師的意見[3]。

4.2 回顧干預：臨床藥師對出院病歷用藥醫囑進行分析點評后，將點評結果在醫院內網上進行公布反饋、和用藥科室進行切磋溝通、組織相關的藥品學術講座，加強相關藥品知識的培訓學習，不斷提高一線醫務人員的合理用藥水平。

4.3 繼續教育：醫院、科室要注重臨床藥師的培養，擴大臨床藥師的隊伍，采用培訓、進修、帶教等方式不斷提升臨床藥師的業務水平。

參考文獻

[1] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[S].重慶:重慶出版社,2009.

[2] 夏塹,劉妹軍.我院住院醫囑不合理用藥現狀的分析及相關對策[J].天津藥學,2014,26(3):48-50.

[3] 賈萍,劉遼,王曉麗,等.我院2012年6月至11月住院患者醫囑點評分析[J].中國藥業,2014,23(14):72-73.