介入超聲專科醫師培養模式的思考

譚 石 王淑敏 劉士榕 張志鵬 孫 彥 陳 文

(北京大學第三醫院超聲科，北京 100191)

介入性超聲是指在實時超聲影像學監測和引導下，將特制的針具、導管導絲、消融電極等器械或造影劑引入人體，對病變進行診斷和治療的過程，是超聲與介入學融合而成的交叉學科。1974年Pedersen等[1]在超聲引導下進行第一例腎造瘺術，標志著介入性超聲治療的開始。由于這種治療方法能夠實時監測診斷及治療的全過程，不僅安全簡便，而且定位精準，取材滿意，并發癥較少，目前已用于全身多系統組織器官的穿刺活檢及射頻消融治療，而且建立了診療規范[2]，部分應用已經寫入治療指南[3]，成為介入治療學的重要分支[4]。但是囿于我國當前的臨床教育水平及教學能力，介入性超聲的發展仍然比較緩慢，而從業醫師的學歷、臨床經驗、技術水平也參差不齊，因此，探討介入超聲專科醫師培訓的模式，建立相應的培養體系和操作技術規范，對提高我國相關專業技術水平具有重要意義。

1 我國當前醫師培養現狀及存在的問題

1.1 專科醫師從業人員的來源

介入性超聲是近年來興起的一門交叉學科，是影像學檢查與介入治療融合的產物，由于具有診療精準、操作安全簡便等優點，拓寬了超聲技術的應用范圍和領域，因此成為近年來臨床應用研究的熱點。目前進行微創診療的從業人員除了深入掌握影像學機理及儀器操作的超聲科醫師以外，還有麻醉科、疼痛科、心內科、腎內科、普外科、婦產科及成形科等多個科室的醫師。臨床醫師的融入為介入性超聲的發展注入了新的活力，但是由于學制、學科背景不同，臨床訓練技能及經驗有所差異，對這些醫師進行介入性超聲的規范化培養具有一定的困難。

1.2 臨床技能培養的重要性

隨著現代醫學的不斷發展，介入醫學憑借著微創穿刺、精準醫療的優勢成為一門獨立于內科和外科之外的學科。介入醫學主要涵蓋放射學及超聲引導下的微創治療，其中介入性超聲約占所有介入治療的30%[4]，承擔著越來越多的介入診療工作。以往的介入性超聲以穿刺活檢明確診斷為主，并發癥少，超聲科醫師承擔的責任較小；隨著醫學的不斷發展，介入性超聲涵蓋范圍越來越廣，廣泛應用于肝、甲狀腺等實質臟器的腫瘤消融、血管狹窄治療及血管瘤硬化等，已經構成臨床和影像相交叉、診斷和治療相結合的格局。介入性超聲醫師不僅需要獨立判斷病變是否需要超聲介入手術治療，而且需要獨立處理可能出現的并發癥，顯著增加了診療的難度和風險。

在當前的學科設置中，介入性超聲尚歸屬于超聲專業，臨床從業人員主體仍然是超聲科醫師，但是超聲科醫師在臨床并發癥的處理及多手段的綜合治療方面仍然存在不足。介入性超聲是以穿刺進行多學科疾病診斷和治療的學科，對穿刺技術要求高，并具有潛在的風險，但是這種情況并未得到國內醫療行業的重視，因此國內大部分醫院仍然沿襲著各自的“傳統”和習慣進行介入性超聲治療。

盡管介入性超聲的安全性顯著高于外科手術，但是作為有創操作，仍然具有一定的不確定性，因此迫切需要提高對其重視程度，按照外科學要求進行學員培養，提高介入性超聲醫師處理緊急情況的能力。目前，提高醫學生的職業素質教育，專科醫師的系統規范化培訓成為迫在眉睫的問題[5]。

1.3 培訓內容匱乏

我國自20世紀末就開始了臨床教學的探索，進行臨床醫師規范化培訓。在已有的經驗基礎上，2013年我國出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，對人才培養有了明確統一的標準，教育教學質量有了一定的保證。與之相比，直至2016年才出版了第一份北京地區編撰試行的專科醫師規范化培訓細則，真正進入應用階段不足兩三年。該細則制定了相應專業的教育教學要求，其中超聲專業專科培訓分為通科學習階段和專科學習階段，介入性超聲被劃歸通科學習的范疇，專科醫師在介入性超聲輪轉過程中只需要跟隨老師進行為數不多的幾例穿刺和1例無水乙醇硬化治療，即可達到通科學習介入輪轉的要求，而這顯然難以承擔臨床工作中復雜而有風險的介入性超聲工作。盡管在專科培訓后期根據臨床發展情況及需求設置了亞專科學習，但是僅分為心臟，婦產及綜合(包括腹部、淺表器官、外周及腹部血管)三部分，介入性超聲由于需要具備相應的臨床知識、較強的操作技巧及具有一定的風險等原因而暫未納入其中，這樣培養的不足之處會造成日后有志于從事介入性超聲的醫師難以勝任本職工作。隨著患者逐步了解微創治療的優越性，介入性超聲的需求不斷增多，介入性超聲醫師的缺口不斷增大，介入性超聲專科培訓明顯落后于社會需求的矛盾日益突出。

1.4 關于培養方式與監督機制

與其他影像科醫師一樣，我國的介入性超聲專科醫師均需要通過執業醫師考核才有資格從事臨床工作，但是與其他影像科醫師相比，介入性超聲專科醫師需要具有更多的臨床知識、搶救經驗及穿刺技能，而這些要求在住院醫師規范化培訓中并未得到體現，即使是在北京地區專科醫師規范化培訓指導意見中，介入性超聲也僅僅是作為見習科目簡單學習和輪轉，初步了解穿刺介入知識后很快就進入了其他科的輪轉，無法真正培養出適合后續發展需要的實踐技能。這種培養方式導致住院醫師在介入性超聲的輪轉時間短，診療基礎薄弱，通科培訓僅限于初步了解介入性超聲的適應證與應用范圍等弊端，在未來的醫療實踐中埋下隱患，出現嚴重甚至危及患者生命的并發癥[6,7]。超聲專科醫師規范化培訓能否達到要求有賴于嚴格的培訓體系和有效的考核制度，只有目標明確，達到每一個階段的要求和標準，才能真正成為一名合格的介入性超聲醫師。

2 對當前介入性超聲專科醫師培養的建議

2.1 充分認識專科醫師培訓的重要性

美國、英國及加拿大的住院醫師培訓時間為1～3年，而專科醫師規范化培訓時間長達3～7年，專科醫師培訓的時間是住院醫師的2～3倍，足見國外對專科醫師培訓的重視。與之相比，我國剛剛開展專科醫師制度制定和人員培訓，培訓時間也統一為3年，這種“一刀切”的方法盡管便于管理，卻不適于專科醫師的技能培養。由于介入性超聲醫師既要熟悉超聲表現、通過影像學獨立進行適應證的選擇，又要精通外科治療的手段和方法，因此能力與技術要求顯著高于一般的超聲診斷，與放射介入專業要求相近。但是由于醫學教育傳統的分科，目前尚缺乏全國性專科醫師培訓細則。北京市在這方面起步較早，2006年就出臺了《專科醫師培訓細則》[8,9]，但其中的介入性超聲操作僅包含腹部膿腫穿刺抽吸置管引流、實質性腫瘤穿刺活檢、囊腫穿刺硬化治療及羊膜腔穿刺各1例，且需要在上級醫師指導下完成。2017年北京大學醫學部組織專家在已有的北京市專科醫師培訓細則基礎上進行了補充和修訂，匯集成了《北京大學醫學部專科醫師培訓細則》，同年由人民衛生出版社牽頭開始編寫“十三五”研究生規劃教材《介入超聲學》，但是與介入性超聲醫師開展的診療項目和操作的復雜程度相比，目前的培訓細則仍然過于保守，與臨床教育教學的實際需求還有相當距離。

2.2 注重綜合能力的培養

專科醫師的培養，特別是介入性超聲專科醫師的培養，其首要目標就是培養能夠正確操作儀器、進行獨立臨床診斷和(或)微創治療的超聲醫師。介入性超聲專科(或稱為亞專科)醫師不僅需要具備內科醫師縝密細致的判斷思維，也需要具備外科醫師精巧嫻熟的手術技能，只有通過系統的制度化、規范化培訓，才能形成完整的臨床路徑與規范，培養出具備完善診療能力的介入性超聲專科醫師。目前我國介入性超聲醫師隊伍主要來自于超聲診斷醫師，比較熟悉影像學診斷方法，但是相關的擴展臨床知識相對不足，介入治療動手能力較弱。因此需要在現有專科醫師培訓的基礎上，延長其臨床輪轉時間，特別是外科輪轉時間，通過積極參加術前討論和手術實踐，加強外科臨床思維的建立，提高外科治療的動手技能。放射介入與介入性超聲具有許多相似的地方，專科醫師可以重點在血管介入外科輪轉，積累診療經驗，逐步形成具有超聲特色的治療體系。

此外，使用一定的教學器具輔助教學有利于專科醫師培養效果。以往專科醫師輪轉時往往通過書本和觀察方式獲得穿刺或消融的技巧，由于具有一定危險性，因此難以在人體進行實踐。近年來出現多種介入性超聲的教學模型，不僅操作規范，而且能夠讓學員直觀、立體地感受到穿刺的要領，臨床技能訓練更加標準化。

為了能夠更好地提高介入性超聲醫師的理論水平，還需要專業的老師進行定期系統化授課，及時解答專科醫師在臨床工作中遇到的問題，以便于學員對知識的鞏固和提高，傳授新的治療方法和理念，開拓思路，拓展眼界。由于歷史的原因，我國一些亞專科醫師規范化培訓還處于探索階段，尚未形成系統有效的基地建設。未來的介入超聲專科醫師培訓基地應依托于現有的成熟的住院醫規范化培訓基地，借助三甲醫院的綜合優勢，圍繞超聲介入教學要求，整合現有的優秀教學資源，形成完備的師資力量，從而保證培訓人才的標準、培訓基地標準的認可、培訓完成后進行的考試考核等都達到統一，這是專科醫師培養制度的核心[10]。但是在進行繼續教育的具體教學過程中，可以對學員的介入超聲專科培訓時間進行適當的彈性管理，在保證總體教學時間不變的情況下，結合學員自身特點適當調整各科輪轉時間，從而加強薄弱環節的學習鍛煉，最終達到統一的培訓目的。

2.3 導師制的充分運用

由于性別、年齡、學歷及學制不同，培訓醫師的專業水平會有所差異，優勢和不足也各不相同。以往的學習方式是跟隨當班醫生完成臨床工作，帶教老師常常輪換，無法保證專科醫師教學的質量。比較而言，導師制教學不僅可以通過“手把手”的教學使學員迅速掌握實踐技能，積累臨床經驗，而且還有利于明確不同學員的特點及需要，在保證介入超聲專科醫師規范化培養的基礎上，針對不同學員的不同特點因材施教[11]。這種教學方法已經在住院醫規范化培訓及進修醫培訓中得到了驗證[12,13]。將導師制引入到介入超聲專科醫師規范化培訓中，有利于學員更好地掌握臨床知識，發揮更大的主動性和積極性，收到更好的培訓效果[14]。因此，導師制可能會成為介入超聲專科醫師培訓的重要方式之一。

總之，系統構建科學完整的介入超聲專科教育培訓體系是一項值得探索的工作，是超聲科醫師規范化和專科化培訓的重要組成部分，直接影響醫療質量和安全，具有重要的臨床意義。