女性生殖道畸形伴盆腔深部浸潤型子宮內膜異位癥23例臨床分析

李末娟 熊 丹 黃 懿 黃 浩

(廣東省佛山市南海區人民醫院婦科，佛山 528000)

深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)是子宮內膜異位癥(內異癥)的一種類型，指腹膜下出現子宮內膜種植、纖維化形成和肌組織增生，并且病灶浸潤深度≥5 mm[1]。對于女性生殖道畸形伴DIE患者，手術過程中除了要考慮DIE病灶的處理，還要考慮生殖道畸形矯正問題，因此手術難度大。本研究回顧性分析2005年6月～2017年11月手術并經病理確診的23例女性生殖道畸形伴DIE患者資料，探討其臨床特點、診斷和治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡16～47歲，平均28.4歲。合并不孕癥8例(33.3%)，其中原發不孕3例，繼發不孕5例。20例有癥狀，其中疼痛18例，包括痛經15例，性交痛2例，急性下腹痛1例；月經量多伴貧血2例。4例陰道后穹隆處可捫及明顯觸痛，其中3例可捫及硬節，直徑2～4 cm，界限不清，活動度差。16例可捫及一側或雙側附件區包塊，經術前常規超聲檢查提示卵巢子宮內膜異位囊腫，左側6例，右側3例，雙側7例，其中左側囊腫(13例)直徑(6.6±3.1)cm，右側囊腫(10例)直徑(7.3±4.1)cm；1例超聲提示子宮腺肌癥。5例有手術史，包括剖宮產2例，腹腔鏡闌尾切除1例，腹腔鏡左卵巢子宮內膜異位囊腫剝除1例，處女膜閉鎖切開成形1例。術前婦科檢查及超聲等診斷梗阻型生殖道畸形4例，包括殘角子宮、陰道斜隔、處女膜閉鎖(半年前行處女膜閉鎖切開成形術)、MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)各1例；非梗阻型生殖道畸形18例，包括子宮中隔11例，雙子宮5例，單角子宮2例；未診斷生殖道畸形1例。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術 對有性生活史、不孕史、流產史或異常月經史的生殖道畸形患者行宮腔鏡檢查術，如發現有子宮中隔、陰道斜隔且有希望生育者需行宮腔鏡下生殖道畸形矯正術，方法如下[2]：①在腹腔鏡監視下經陰道置入宮腔檢查鏡，明確病變部位。②換宮腔電切鏡，以環形或針狀電極切除子宮中隔或陰道斜隔組織。轉腹腔鏡行DIE手術。

1.2.2 DIE手術 無生育要求者或病情重且無生育能力者行腹腔鏡下DIE病灶及全子宮切除術[3～5]，方法如下：①術前行常規及清潔腸道準備，采用氣管插管全身麻醉，截石位；有性生活史者放置舉宮器。②腹腔鏡探查。③如有盆腔粘連和卵巢內膜異位囊腫，采用鈍、銳性分離，使卵巢恢復游離狀態，充分暴露術野，盡可能多地保留正常卵巢組織。④分離子宮后方的粘連，充分暴露后盆腔術野。⑤分離直腸側間隙及前間隙。⑥分別凝切兩側子宮圓韌帶、輸卵管根部和卵巢固有韌帶。打開雙側闊韌帶前葉和膀胱返折腹膜，下推膀胱。⑦分離右側輸尿管并向外側推開，凝切右側子宮動靜脈和骶主韌帶。同法處理左側子宮血管和骶主韌帶。切開陰道穹隆，切下子宮從陰道牽出。⑧縫合陰道斷端。電凝止血并徹底沖洗盆腹腔。

年輕或保留生育功能者行腹腔鏡下DIE病灶切除及粘連松解術[3～5]，方法如下：①～⑤同上。⑥分離輸尿管并向外側推開。⑦切除陰道直腸隔DIE病灶及宮骶韌帶等處的DIE病灶，電凝止血并徹底沖洗盆腹腔。

1.2.3 圍手術期用藥[6～8]對于盆腔粘連嚴重病灶不能徹底切除者術后給予促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a)亮丙瑞林皮下注射，每28天一次(3.75 mg)，3～6次。

2 結果

23例術后的診斷包括19例非梗阻型生殖道畸形：子宮中隔11例，雙子宮5例，單角子宮2例，鞍形子宮1例(術前漏診)；4例梗阻型生殖道畸形：殘角子宮、陰道斜隔、處女膜閉鎖、MRKH綜合征各1例。對有性生活史、不孕史、流產史或異常月經史的生殖道畸形12例同時行宮腔鏡檢查術，其中8例有希望生育者行宮腔鏡下子宮中隔切除術，1例行宮腔鏡下陰道斜隔切除術，1例無性生活史及2例已完成生育且無異常月經史的子宮中隔患者未行宮腔鏡下子宮中隔切除術。

23例按Chapron等[9]的DIE解剖分型：Ⅱ型(病灶僅浸潤骶骨固有韌帶)11例，Ⅲ型(發生于陰道，病灶浸潤直腸子宮陷凹、陰道后穹隆及腹膜后區域)6例，Ⅱ型及Ⅲ型6例(以Ⅱ型為主)。病灶均經術后組織病理證實。21例行腹腔鏡下DIE病灶切除和盆腔粘連松解術，其中13例同時行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，3例行患側附件切除術；2例行腹腔鏡下DIE病灶及全子宮切除術，其中1例為MRKH綜合征伴盆腔DIE，另1例為殘角子宮、子宮腺肌癥、卵巢子宮內膜異位囊腫伴盆腔DIE。7例盆腔粘連嚴重DIE病灶不能完整切除者，術后GnRH-a治療3～6個月。

23例全部隨訪。隨訪時間6～150個月，平均47.7月。8例合并不孕者中3例于術后2年內自然妊娠并活產，1例自然流產。術后疼痛緩解率83.3%(15/18)，3例未緩解者均為痛經。2例分別于術后11、17個月復發，彩超提示卵巢子宮內膜異位囊腫病灶，無明顯不適。

3 討論

3.1 女性生殖道畸形伴DIE的手術必要性

DIE的發生機制包括多種學說，如異位種植學說、體腔上皮化生學說、“在位內膜決定論”、免疫與炎癥因素學說等[10,11]，多數研究傾向于種植學說[5]。生殖道畸形可能是引起DIE的原因之一，因為梗阻型生殖道畸形經血排出受阻，增加了經血逆流的可能性，符合異位種植學說。鄧玉清等[12]的研究支持此理論。本組1例MRKH綜合征，16歲時曾接受腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術，術后12年因“腹痛難忍”再次入院，體格檢查，會陰區存有一長約5 cm的“陰道”(有性生活史)，盆腹腔巨大囊性包塊，活動度差，有壓痛。因存有功能的子宮內膜，在梗阻型生殖道畸形中造成經血排出受阻，長期經血逆流引發右側宮腔及右側宮角擴張積血，雙側卵巢多發性子宮內膜異位囊腫。所以再次手術時行子宮及右附件切除，分離粘連，左卵巢囊腫剝除及盆腔DIE病灶切除。已有關于MRKH綜合征合并嚴重子宮內膜異位癥的報道[13]，可行經陰道成形術。本組1例曾行處女膜閉鎖切開成形術，術后半年因卵巢巧克力囊腫進行手術，術中發現DIE病灶。所以，對于生殖道畸形伴DIE的患者，特別是梗阻型生殖道畸形患者，應盡早手術，并最大程度保護生殖功能。

DIE的診斷依靠病史、體征、超聲及MRI等影像學檢查，但仍有80%的DIE術前僅診斷卵巢囊腫、闌尾炎及不孕癥而漏診[14]。DIE的確診需要手術及術后病理組織學檢查[5]。本組術前絕大多數初步診斷為卵巢囊腫，僅4例診斷DIE，因此，DIE的診治中應以手術為主，目的在于明確診斷、徹底切除病灶、分離粘連、緩解疼痛、提高生育機能。

3.2 生殖道畸形合并DIE的手術要點

DIE的治療多主張采用腹腔鏡手術[5]，完全切除DIE病灶是首選方法。對于合并生殖道畸形的DIE，術中還應盡最大程度保護生育功能。DIE最常受累的部位是宮骶韌帶、陰道后穹隆、陰道直腸膈、直腸、膀胱、輸尿管等[14]，要仔細分離粘連，盡量恢復正常解剖關系，充分暴露術野，對于稍有間隙的粘連，可用吸引器分離，病灶較大者可銳性分離。對不同部位的DIE要用不同的方法來處理。對于卵巢與周圍組織的粘連，可采用鈍性與銳性結合進行分離，使卵巢恢復游離狀態，剔除異位囊腫，盡可能多地保留正常卵巢組織，創面采用對組織損傷小的PK刀止血，以生理鹽水沖洗創面，目的在于清潔創面、精準定位出血點便于止血，同時冷卻創面，以保護卵巢功能。DIE病灶累及輸尿管的發生率僅為0.1%～0.4%，且多為腹外型(80%)[15,16]，處理輸尿管周圍DIE病灶時，應盡可能先游離輸尿管并向外側推開，確認其位置及走行再切除病灶，以避免輸尿管損傷。對于陰道直腸膈DIE病灶，粘連往往十分致密，處理中注意避免損傷直腸，在找尋解剖間隙的過程中，應遠離粘連區域游離，沿組織間隙進行鈍、銳性結合的分離，適當使用電外科器械[17]，避免手術野滲血明顯而使操作困難出現腸損傷等并發癥。處理宮骶韌帶處的DIE病灶時，可積極行宮骶韌帶部分切除術[13]，從病灶的外圍尋找其與正常組織的間隙，用超聲刀銳性分離以完整切除病灶。

對于有不孕史、流產史或異常月經史的生殖道畸形患者建議行宮腔鏡檢查，如發現有子宮中隔且有希望生育者行宮腔鏡下生殖道畸形矯正術。對于存有梗阻因素的生殖道畸形，應積極解除梗阻因素。

3.3 生殖道畸形伴DIE手術后療效

DIE患者往往有疼痛癥狀，DIE手術后能改善疼痛[18]，本組疼痛緩解率83.3%(15/18)，3例未緩解者均為痛經。本組8例不孕患者中4例術后妊娠，與文獻報道[5,19]相似。

總之，生殖道畸形合并DIE的診斷依靠臨床癥狀、婦科檢查及影像學檢查。術中應盡可能去除病灶，對于盆腔粘連嚴重病灶不能完整切除者，術后輔助GnRH-a藥物治療3～6個月，以改善疼痛癥狀，縮小或消滅殘存病灶以減少復發機率。同時解除生殖道畸形，特別是梗阻性因素，保護生育功能。