分化型甲狀腺癌臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷為甲狀腺癌(ICD-10：C73，M8050/3或C73，M8330/3)。行甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)。

甲狀腺癌從病理上可以分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中前兩者亦稱為分化型甲狀腺癌，治療方案相似，適用本路徑。而后兩者惡性程度較高，預(yù)后差，治療方案與分化型甲狀腺癌不同，不納入本路徑。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)。①癥狀：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難等；部分患者可體檢發(fā)現(xiàn)。②體征：甲狀腺結(jié)節(jié)，伴或不伴頸部淋巴結(jié)腫大；亦可無明顯體征。③輔助檢查：甲狀腺超聲、增強(qiáng)CT、磁共振(MRI)，放射性核素掃描、SPECT、PET等影像學(xué)檢查提示甲狀腺占位病變。④病理組織學(xué)活檢明確診斷(針吸細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢意義重大，常規(guī)病理結(jié)合免疫組化最終確診)。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·耳鼻喉-頭頸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)《頭頸腫瘤綜合治療專家共識(shí)》(中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010年)。參考美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(ETA)等甲狀腺癌診療指南。其治療原則是以手術(shù)為主，輔助內(nèi)分泌治療、核素治療和放射治療等。手術(shù)治療方案應(yīng)考慮腫瘤侵犯范圍、病理類型、危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者訴求采取不同手術(shù)方式。

①單側(cè)甲狀腺癌：行甲狀腺次全切除(病灶側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除)或患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除。②雙側(cè)甲狀腺癌：全甲狀腺切除+中央組淋巴結(jié)切除。③頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中探查甲狀腺原發(fā)灶及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況、患者危險(xiǎn)分層決定。如證實(shí)Ⅱ～Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移，則行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

≤14 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷符合甲狀腺癌疾病編碼(ICD-10：C73)。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤4 d

必需的檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、抗甲狀腺球蛋白、血清降鈣素等；胸部X線、心電圖；甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；喉鏡了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況；增強(qiáng)CT或磁共振(MRI)；標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

根據(jù)患者情況可選擇檢查項(xiàng)目：氣管側(cè)位片、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥ET、核素掃描等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，通常不需預(yù)防性使用抗生素。如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加考慮預(yù)防性使用時(shí)，可使用青霉素、第一代或第二代頭孢菌素等；時(shí)間為術(shù)前半小時(shí)，手術(shù)超過3 h可加用1次抗生素。總預(yù)防性使用時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況延長(zhǎng)至48 h。

（八）手術(shù)日

入院7 d內(nèi)。①麻醉方式：全身麻醉。②手術(shù)：見治療方案的選擇。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥及擴(kuò)容補(bǔ)液藥物。④輸血：視術(shù)前及術(shù)中情況而定。⑤標(biāo)本常規(guī)送冰凍病理學(xué)檢查。如術(shù)前已有穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)結(jié)果，可術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)4～10 d

①抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》合理使用抗菌藥物。一般不超過48 h。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。②根據(jù)病情，盡早拔除尿管和引流管。③實(shí)驗(yàn)室檢查：及時(shí)復(fù)查血生化、鈣、磷，必要時(shí)查甲狀腺及甲狀旁腺激素水平。④傷口換藥。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①切口無感染、引流管已拔除。②生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重低鈣抽搐。③飲食恢復(fù)，一般情況良好。④沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析

①術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可以根據(jù)情況改變術(shù)式。②根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定術(shù)后是否需131I治療。③伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。