非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(I C D-10：I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10：I21.4)；行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3：36.06/36.07)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)，《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年)及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)相關(guān)指南。

臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解，可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并反復(fù)發(fā)作。

心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平，如心肌損傷標(biāo)記物升高(心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99%)，則診斷為非ST段抬高型心肌梗死。

臨床類型：①初發(fā)心絞痛，病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上；②惡化勞力型心絞痛，既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低[即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)(CCS Ⅰ～Ⅳ)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到Ⅲ級(jí)]；③靜息心絞痛，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20 min以上；④梗死后心絞痛，指急性心肌梗死發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；⑤變異型心絞痛，休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ溃虎薹荢T段抬高型心肌梗死，休息或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)15 min，可反復(fù)發(fā)作。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)，《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年)及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。

危險(xiǎn)度分層：根據(jù)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危3組。

藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。有下列情況時(shí)，可于2 h內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病，冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高(TNT或TNI)；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后12～48 h內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變SYNTAX積分高危，且伴有左室功能不全或糖尿病者可作為首選。

強(qiáng)阻尼電壓源型虛擬同步發(fā)電機(jī)大擾動(dòng)功角穩(wěn)定性分析//孟志偉,侯玉強(qiáng),方勇杰,朱玲,楊海洋//(9):44

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

7～10 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼(ICD-10：I20.0/20.1/20.9)或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.4)。②除外急性ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。③如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)

≤3 d。

必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝等)；胸部影像學(xué)檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

根據(jù)患者具體情況可查：血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。

（七）選擇用藥

雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。

抗凝藥物：低分子肝素、普通肝素等。

抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。①β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24 h內(nèi)常規(guī)口服。②硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。③鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌證，應(yīng)在24 h內(nèi)口服。不能耐受者可選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療。

其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日

為入院第0～7天(如需要進(jìn)行手術(shù))。

①麻醉方式：局部麻醉。②手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。③手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。④術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。⑤介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。⑥必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。⑦介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、血?dú)夥治龅取?/p>

（九）術(shù)后住院

恢復(fù)3～5 d。

必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征平穩(wěn)；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③心肌缺血癥狀得到有效控制；④無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析

①冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；②等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；③病情危重；④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。