淋病

何蛟

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011)

淋病(gonorrhea)是一種常見的性傳播疾病，主要是由淋病奈瑟菌(簡稱淋球菌)感染所致，表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)的化膿性炎癥。淋球菌為革蘭陰性雙球菌，離開人體不易生存，不安全的性行為，以及與淋病患者密切接觸是主要的傳播途徑。

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年有1.06億人感染淋病，淋病發(fā)病率逐漸升高。2009年，研究人員從一名31歲的日本女性性服務者的喉部，分離并首次發(fā)現(xiàn)“超級淋球菌”H041病菌，隨后法國、西班牙也先后出現(xiàn)感染“超級淋球菌”的患者，我國尚未發(fā)現(xiàn)“超級淋球菌”感染患者。但淋病的危害較大、傳播范圍廣，應引起足夠的重視，淋病不僅能產(chǎn)生多種并發(fā)癥，也能促進艾滋病傳播。

1 臨床表現(xiàn)

淋病可分為有并發(fā)癥淋病、無并發(fā)癥淋病、泌尿生殖器外其他部位淋病、播散型淋病。由于男女生理特征的不同，有并發(fā)癥淋病和無并發(fā)癥淋病的臨床表現(xiàn)各有不同。感染淋病的患者起初無明顯癥狀，或僅伴有輕度膀胱刺激征、外陰部燒灼感。但隨著病程發(fā)展，臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，男性最常見的表現(xiàn)是淋菌性尿道炎，患者初期伴有尿痛、尿急、尿頻，數(shù)日后尿道可出現(xiàn)大量膿性分泌物，并伴有尿道口潮紅水腫，嚴重者可出現(xiàn)龜頭炎。女性感染后起初無明顯不適，也易漏診，因侵犯的位置不同，表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、前庭大腺炎及肛周炎。淋病奈瑟菌也可侵犯至眼結膜、咽等多個部位，該球菌還可通過血液傳播，進一步導致菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等嚴重的并發(fā)癥。

1.1 男性無并發(fā)癥淋病臨床表現(xiàn)主要是淋菌性尿道炎，表現(xiàn)為尿痛、尿急、尿頻，患者尿道分泌物開始為黏液性，量較少，數(shù)日后變?yōu)榇罅磕撔曰蚰撗苑置谖?。尿道口潮紅、水腫，嚴重者可出現(xiàn)龜頭炎、包皮水腫，可并發(fā)包皮嵌頓，腹股溝淋巴結紅腫疼痛。少數(shù)患者可出現(xiàn)尿道炎，尿頻明顯，會陰部腫脹，夜間會有痛性陰莖勃起。一般在1個月左右癥狀基本消失，但由于尿道長期存在炎癥，尿道壁纖維組織增生而形成瘢痕，前尿道形成多處瘢痕時，使分泌物不能通暢排出，炎癥易向后尿道、前列腺及精囊擴延，并發(fā)前列腺炎、精囊炎，甚至逆行向附睪蔓延，引起附睪炎。由于前列腺和精囊的分泌物排入后尿道，并不斷刺激后尿道，使其不斷增厚，反過來又影響腺管引流不暢。這樣相互影響，促使淋病病程遷延，不易治愈，并成為重要的傳染源。

1.2 女性無并發(fā)癥淋病臨床表現(xiàn)①宮頸炎：陰道膿性分泌物增多，子宮頸充血、紅腫，可有外陰瘙癢和燒灼感。②尿道炎：尿頻、尿急、尿痛，擠壓尿道口后可見膿性分泌物。③前庭大腺炎：好發(fā)于單側，大陰唇部局限性隆起，伴紅腫熱痛；可形成膿腫，觸及有波動感伴疼痛，伴或不伴全身癥狀。④肛周炎：肛周潮紅、輕度水腫，表面有膿性滲出物伴瘙癢。

1.3 男性有并發(fā)癥淋病臨床表現(xiàn)①附睪炎：好發(fā)于單側，伴附睪疼痛、腫大及觸痛，尿道口可見膿性分泌物。②精囊炎：急性期可有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，未經(jīng)治療者后期可見血尿、血精、下腹部疼痛，直腸檢查可觸及腫大的精囊。③前列腺炎：急性期與精囊炎臨床表現(xiàn)相似，終末期由于累及部位不同可有會陰部或恥骨聯(lián)合上區(qū)墜脹不適感，排便感，直腸檢查可觸及腫大前列腺，重者可發(fā)生尿潴留、前列腺膿腫等。④系帶旁腺、尿道旁炎和膿腫：發(fā)病率較低，系帶的一側或雙側疼痛性腫脹，膿液通過腺管排出。⑤尿道球腺炎和膿腫：會陰部跳痛、排便痛，部分患者可伴有急性尿潴留，直腸檢查可觸及腫塊。⑥尿道周圍蜂窩織炎和膿腫：罕見，膿腫側疼痛、腫脹，破裂后形成瘺管，直腸指檢觸及疼痛性波動腫塊。⑦尿道狹窄：因尿道周圍蜂窩織炎、膿腫或瘺管形成而致。

1.4 女性有并發(fā)癥淋病臨床表現(xiàn)①盆腔炎：可有全身癥狀，如高熱、畏寒、惡心嘔吐，也可出現(xiàn)局部下腹痛，不規(guī)則陰道出血及分泌物；腹部和盆腔檢查可有下腹部壓痛、宮頸舉痛及包塊，宮頸口有膿性分泌物。②肝周炎：表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性疼痛伴全身癥狀，可通過觸診右上腹壓痛或X線見右側少量胸腔積液輔助診斷。③淋菌性前庭大腺炎：前庭大腺開口處紅腫、向外突出，有明顯壓痛及膿性分泌物，嚴重者腺管口被膿性分泌物堵塞而不能排泄，形成前庭大腺膿腫，有明顯疼痛，行動時感到困難，可伴發(fā)熱、全身不適等癥狀。④淋菌性尿道旁腺炎。⑤淋菌性肛周炎：由于陰道分泌物較多流至肛周和會陰引起炎癥。⑥淋菌性盆腔炎性疾病：包括急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎和盆腔膿腫等。少數(shù)淋菌性子宮內(nèi)膜炎可上行感染，發(fā)生淋菌性盆腔炎、輸卵管炎、卵巢炎、附件炎及宮體炎?？梢疠斅压茏枞⒎e水及不孕。如與卵巢粘連，可導致輸卵管卵巢膿腫，一旦膿腫破裂可引起化膿性腹膜炎。多數(shù)盆腔炎發(fā)生于月經(jīng)后，主要見于年輕育齡婦女；典型癥狀為雙側下腹劇痛，一側較重，發(fā)熱、全身不適，發(fā)熱前可有寒戰(zhàn)，常伴食欲不振、惡心和嘔吐?；颊叨嘤性陆?jīng)延長或不規(guī)則陰道出血，膿性白帶增多等。

1.5 淋病奈瑟菌侵犯眼結膜表現(xiàn)為急性化膿性結膜炎，新生兒多表現(xiàn)為雙側性，成人可單側也可雙側出現(xiàn)眼結膜充血、水腫，并伴有膿性分泌物，鞏膜可見片狀充血性紅斑；角膜渾濁，重者可發(fā)生角膜潰瘍或穿孔；因性交方式不同，淋病奈瑟菌也可引起咽部、直腸炎，均表現(xiàn)為紅腫熱痛的炎性癥狀，伴膿性分泌物。

1.6 播散性淋病較其他淋病罕見，成人播散性淋病最常見的是關節(jié)炎-皮炎綜合征，肢端部位有出血性或膿皰性皮疹，手指、腕和踝部小關節(jié)常受累，出現(xiàn)關節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關節(jié)炎。極少數(shù)患者出現(xiàn)全身癥狀，并累及腦膜、心內(nèi)膜、心包膜等。新生兒播散性淋病可發(fā)生淋菌性敗血癥、關節(jié)炎、腦膜炎等。

2 檢查

淋病的實驗室檢測方法包括直接涂片法、培養(yǎng)法。涂片法檢查革蘭陰性雙球菌簡便易行，如果患者有臨床癥狀，加上涂片結果陽性，則可作出診斷。培養(yǎng)法相較涂片法特異性、敏感性高，主要用作淋病的進一步診斷，如癥狀像淋病而涂片檢查為陰性者，以及用來做藥物敏感性試驗。

3 治療方案

對于淋病的治療應堅持盡早確診并及時治療；對患者是否伴有合并癥做出診斷后選用適合的治療方案；選用抗生素治療應盡量避免廣譜抗生素，由于近年來淋病感染的不斷流行和新型抗生素在臨床上的濫用，逐漸出現(xiàn)耐藥菌，可給予經(jīng)驗性藥物治療(如青霉素)，如果治療效果不佳，可通過培養(yǎng)法回報的藥物敏感試驗結果予相應抗生素治療；對于有合并衣原體或支原體感染者，應個體化治療；經(jīng)過正確、足量、規(guī)范、全面的抗生素治療后，要追蹤隨訪以防復發(fā)；性伴侶應同時進行檢查和治療，告知患者在其本人和性伴侶完成治療前應禁止性行為，注意陰部局部衛(wèi)生，并對梅毒及艾滋病進行篩查。

對于幼兒、兒童淋菌性眼炎患者建議住院治療，并檢查有無播散性感染，尤其是對生母進行傳染病檢查。淋菌性附睪炎經(jīng)治療后，若3 d內(nèi)癥狀無明顯改善，則應根據(jù)培養(yǎng)結果和藥物敏感試驗重新制定治療方案。按推薦方案治療后，若睪丸腫脹與觸痛仍持續(xù)存在，則應作全面檢查，以排除其他疾病。淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎如出現(xiàn)并發(fā)癥，應請有關科室協(xié)助制定治療方案。

根據(jù)淋病感染診療共識(2014)總結治療方案如下。

3.1 無并發(fā)癥淋病

3.1.1 淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎 頭孢曲松250 mg，單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素2 g(宮頸炎4 g)，單次肌內(nèi)注射；如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1 g，單次肌內(nèi)注射；或其他第三代頭孢菌素類，如已證明其療效較好，亦可選作替代藥物。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

3.1.2 兒童淋病 體質(zhì)量＞45 kg者按成人方案治療，體質(zhì)量≤45 kg者按以下方案治療。推薦方案：頭孢曲松25～50 mg/kg(最大不超過成人劑量)，單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素40 mg/kg(最大劑量2 g)，單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

3.2 有并發(fā)癥淋病

3.2.1 淋菌性附睪炎、前列腺炎、精囊炎 頭孢曲松250 mg，1次/d肌內(nèi)注射，共10 d；或大觀霉素2 g，1次/d肌內(nèi)注射，共10 d。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1 g，1次/d肌內(nèi)注射，共10 d。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。

3.2.2 淋菌性盆腔炎 門診治療方案：頭孢曲松250 mg，1次/d肌內(nèi)注射，共10 d；加口服多西環(huán)素100 mg，2次/d，共14 d；加口服甲硝唑400 mg，2次/d，共14 d。住院治療方案A：頭孢替坦2 g，靜脈滴注；或頭孢西丁2 g，靜脈滴注，1次/6 h；加多西環(huán)素100 mg，靜脈滴注或口服，1次/12 h。注意：如果患者能夠耐受，多西環(huán)素盡可能口服。在患者病情允許的情況下，頭孢替坦或頭孢西丁的治療不應＜1周。對治療72 h內(nèi)臨床癥狀改善者，在治療1周時酌情考慮停止腸道外治療，并繼以口服多西環(huán)素100 mg，2次/d，加口服甲硝唑500 mg，2次/d，總療程14 d。住院治療推薦方案B：克林霉素900 mg，靜脈滴注，1次/8 h；加慶大霉素負荷量(2 mg/kg)，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，隨后給予維持量(1.5 mg/kg)，1次/8 h，也可1次/d給藥。注意：患者臨床癥狀改善后24 h可停止腸道外治療，繼以口服多西環(huán)素100 mg，2次/d；或克林霉素450 mg，4次/d，連續(xù)14 d為1個療程。注意：多西環(huán)素靜脈給藥疼痛明顯，與口服途徑相比沒有任何優(yōu)越性；孕期或哺乳期婦女禁用四環(huán)素、多西環(huán)素；妊娠3個月內(nèi)應避免使用甲硝唑。

3.3 其他部位淋病

3.3.1 淋菌性結膜炎 新生兒：頭孢曲松25～50 mg/kg(總量≤125 mg)，靜脈或肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)3 d。兒童：體質(zhì)量＞45 kg者按成人方案治療；體質(zhì)量≤45 kg的兒童，頭孢曲松50 mg/kg(最大劑量1 g)，單次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人：頭孢曲松1 g，單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素2 g，1次/d肌內(nèi)注射，共3 d。應同時應用0.9%氯化鈉溶液沖洗眼部，1次/h。新生兒不宜應用大觀霉素。新生兒的母親應進行檢查，如患有淋病，同時治療。新生兒應住院治療，并檢查有無播散性感染。

3.3.2 淋菌性咽炎 頭孢曲松250 mg，單次肌內(nèi)注射；或頭孢噻肟1 g，單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物。注意：因大觀霉素對淋菌性咽炎的療效欠佳，不推薦使用。

3.4 播散性淋病

3.4.1 新生兒播散性淋病 頭孢曲松25～50 mg/(kg·d)，1次/d靜脈滴注或肌內(nèi)注射，共7～10 d；如有腦膜炎，療程為14 d。

3.4.2 兒童播散性淋病 體質(zhì)量＞45 kg者按成人方案治療，體質(zhì)量≤45 kg的兒童按如下方案治療。淋菌性關節(jié)炎：頭孢曲松50 mg/kg，1次/d肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共7～10 d。腦膜炎或心內(nèi)膜炎：頭孢曲松25 mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，2次/d，共14 d(腦膜炎)，或28 d(心內(nèi)膜炎)。

3.4.3 成人播散性淋病 推薦住院治療。需檢查有無心內(nèi)膜炎或腦膜炎。如果衣原體感染不能排除，應加抗沙眼衣原體感染藥物。推薦方案：頭孢曲松1 g，1次/d肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共≥10 d。替代方案：大觀霉素2 g，肌內(nèi)注射，2次/d，共≥10 d。淋菌性關節(jié)炎者，除髖關節(jié)外，不宜施行開放性引流，但可以反復抽吸，禁止關節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。淋菌性腦膜炎經(jīng)上述治療的療程約2周，心內(nèi)膜炎療程＞4周。

3.5 妊娠期感染頭孢曲松250 mg，單次肌內(nèi)注射；或大觀霉素4 g，單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物，禁用四環(huán)素類和喹諾酮類藥物。

4 治愈標準

無并發(fā)癥淋病患者經(jīng)規(guī)范治療后，一般不需復診作判愈試驗。治療后若仍有癥狀的患者應進行淋球菌培養(yǎng)并做藥物敏感性試驗，從而選擇有效藥物治療。經(jīng)治療后復發(fā)者，通常原因是由再感染引起，因此，要對患者加強淋病傳播知識的教育，同時對性伴侶進行診治。持續(xù)性尿道炎、宮頸炎或直腸炎也可由沙眼衣原體及其他微生物引起，應進行針對性檢查，以作出判斷，并加以治療。部分淋菌性尿道炎經(jīng)規(guī)范治療后，仍有尿道不適者，并查不到淋球菌和其他微生物，原因可能是尿道感染受損后未完全修復引起的癥狀，隨著創(chuàng)面愈合后癥狀會消失。