梅毒

史航

(大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科，遼寧 大連116011)

梅毒(syphilis)是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統性性傳播疾病，是我國乙類傳染病防治管理的病種之一。梅毒主要通過性交直接傳染，部分為間接接觸傳染，即共用衣服、毛巾、牙刷、剃刀等傳播，梅毒螺旋體也可通過輸血、母嬰哺乳及胎盤垂直傳播，使胎兒感染梅毒。梅毒的發病與梅毒螺旋體在體內大量復制及其引起宿主免疫反應密切相關，因此，梅毒螺旋體感染后可潛伏在體內，不出現任何臨床癥狀，在免疫力下降的時候發病。

1 分期及臨床表現

梅毒可分為先天梅毒和后天獲得性梅毒。后天獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指在感染梅毒螺旋體2年內，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經梅毒在梅毒早晚期均可發生。胎傳梅毒又可分為早期(出生2年內發病)和晚期(出生2年后發病)。

1.1 一期梅毒臨床表現為硬下疳和硬化性淋巴結炎。標志性臨床特征是硬下疳，男性的好發部位為陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口；女性的好發部位為大小陰唇、陰蒂、宮頸、肛門、肛管等，部分也可見于唇、舌、乳房等處。皮損界限清楚、邊緣略隆起，創面平坦、無明顯滲出，觸診浸潤感明顯，呈軟骨樣硬度，無明顯疼痛或輕度觸痛。硬化性淋巴結炎可為單側或雙側，無痛，相互孤立而不粘連，不會出現化膿破潰的表現，其表面皮膚無紅、腫、熱，持續時間約為4～6周，部分患者未經治療可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，但應該與軟下疳、生殖器皰疹、固定性藥疹等外生殖器潰瘍性疾病相鑒別。

1.2 二期梅毒部分二期梅毒患者臨床表現不是特別典型，但可通過血清學實驗檢查明確診斷，檢驗結果幾乎100%陽性。全身癥狀可發生在皮疹出現前，如發熱、頭痛、骨關節酸痛、肝脾腫大、淋巴結腫大等癥狀。男性出現全身癥狀的幾率約25%、女性約50%，平均持續約3～5 d癥狀好轉。隨后出現典型二期梅毒臨床特征“梅毒疹”，并有反復發作的特點。梅毒疹皮損類型呈多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發且對稱分布，其中掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕疹或扁平濕疹為其特征性損害。臨床醫生通常容易誤診、漏診，梅毒疹通常無瘙癢感，同時可伴有全身淺表淋巴結腫大，可用來與其他皮膚疾病鑒別。二期梅毒也可累及眼部出現梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎等，常為雙側性，對視力產生影響。部分患者也有因梅毒引起的脫發，多為稀疏性，邊界不清，如蟲蝕樣，少數為彌漫樣脫發。

1.3 三期梅毒約40%未經治療的梅毒患者可發生活動性晚期梅毒(三期梅毒)，三期梅毒臨床表現為頭面部及四肢伸側的結節性梅毒疹，大關節附近的近關節炎，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻，三期梅毒患者可累及心血管、呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統、內分泌腺及骨骼肌等。心血管梅毒危害極大，可危及生命，主要侵犯主動脈弓部位，引起主動脈瓣閉鎖不全，并誘發梅毒性心臟病。部分梅毒患者骨骼關節也可出現異常，近端關節結節是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結節，表皮可正常，無炎癥、破潰和痛感，觸之質硬，部分可自行消退。

1.4 神經梅毒是梅毒中很特殊的一種臨床表現，神經梅毒在梅毒感染早期即已受侵，蒼白螺旋體可以穿透血腦屏障或血管周圍間隙進入中樞神經系統，進入顱內后，蒼白螺旋體常隨血流沖擊而定植于較小血管的管壁，厭氧條件下不斷增殖，神經系統富含黏多糖，對于蒼白螺旋體來說，具有一定程度的組織親嗜性，蒼白螺旋體以黏多糖酶為受體，與血管內壁細胞上的透明質酸酶相黏附，分解后者的黏多糖，以供給自身合成螺旋體莢膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基質成分，被蒼白螺旋體分解后，血管壁即受到損傷，引起血管的閉塞、坍塌。血管內皮細胞腫脹、增生，伴有漿細胞為主的炎癥性細胞浸潤，腦血流由此受到影響而改變，這些改變在早期通常是可逆并且可代償的，在某些條件下，可以繼續向著不可逆和失代償期發展。神經梅毒臨床上可出現或不出現相應癥狀，取決于受損部位側支循環的有效建立和自身的免疫功能，以及所接受的有效青霉素治療。

神經梅毒在臨床根據病程可分為五大類，分別為無癥狀神經梅毒、腦脊膜梅毒(梅毒腦脊膜炎)、腦血管梅毒與脊髓膜血管梅毒、實質性神經梅毒、神經系統樹膠腫。早期可為無癥狀神經梅毒，隨著病程發展，逐漸可出現腦膜神經梅毒癥狀，如發熱、頭痛、惡心嘔吐、頸項強直等；或腦膜血管梅毒癥狀，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發作等。最終病變累及腦實質，出現精神癥狀，記憶力減退、判斷力與記憶力受損、人格改變。對梅毒感染雖然可控制，但是對神經元受損多的患者為不可逆性損傷，大腦功能無法恢復。

1.5 胎傳梅毒是指梅毒陽性的孕婦患者可以通過胎盤使胎兒受到感染。早期胎傳梅毒，一般＜2歲發病，類似獲得性二期梅毒，患兒出生時即瘦小，出生后3周出現癥狀，全身淋巴結腫大，無粘連、觸之質硬。出生后約6周出現皮膚損害，呈水皰-大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹、丘疹鱗屑性損害；可發生骨軟骨炎、骨膜炎；并伴有肝、脾腫大、血小板減少和貧血?？砂l生神經梅毒，但無硬下疳，晚期胎傳梅毒，一般＞2歲發病，類似獲得性三期梅毒，標記性損害如前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛等，均為永久性損害。也可出現炎癥性損害，如間質性角膜炎、神經性耳聾、鼻或腭樹膠腫等。

1.6 其他部分梅毒患者不伴任何臨床癥狀，根據病程分為早期隱性梅毒和晚期隱性梅毒，都可以通過實驗室檢查結果，對患者是否有一過性的感染或接觸史進行判斷，作為診斷依據。

2 診斷檢查

梅毒診斷方式主要是通過實驗室檢查明確診斷，以及對治療效果的評估。梅毒血清學檢查包括非梅毒螺旋體血清學試驗和梅毒螺旋體血清學試驗。前者常用于臨床篩查及判定治療效果，后者主要是用于判定試驗，但是不可作為判定治療效果，一旦患有梅毒，即終身為陽性。神經梅毒患者也可通過腦脊液檢查對梅毒的診斷、治療及預后做出準確的判斷，包括細胞計數、總蛋白測定、性病研究實驗室(VDRL)試驗及膠體金試驗。

對于先天梅毒的產前診斷非常困難，超聲檢查胎兒水腫、腹腔積液、胎盤增厚和羊水增多可支持診斷，但部分胎兒的超聲檢查也可正常。羊水中聚合酶鏈式反應(PCR)檢測到梅毒螺旋體DNA可診斷，血清學陽性孕婦所分娩的新生兒均應采用非梅毒螺旋體試驗進行定量評估。新生兒出生后，胎傳梅毒診斷可通過采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標本，可見梅毒螺旋體；或行非梅毒螺旋體血清學試驗檢測結果為陽性，其抗體滴度≥母親2個稀釋度(4倍)，或隨訪3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；部分新生兒梅毒螺旋體血清學試驗陽性，其IgM抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。

3 治療方案

對于梅毒的治療，堅持及早發現，及時正規治療，愈早治療效果愈好；劑量足夠，療程規則；治療后要經過足夠時間的追蹤觀察；應對所有性伴侶同時進行檢查和治療。

根據2014年我國疾病預防疾控中心制定的中國性傳播疾病臨床診療及防治指南，總結治療方案如下。

3.1 早期梅毒包括一期、二期和早期潛伏梅毒，推薦治療方案如下。青霉素不過敏者：普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內注射，1次/d，連續15 d；或芐星青霉素G 240萬U，分為兩側臀部肌內注射，1次/周，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5～1 g，1次/d，肌內注射或靜脈注射，連續10 d。對青霉素過敏者：四環素500 mg，4次/d，連服15 d(肝、腎功能不全者禁用)；或多西環素100 mg，2次/d，連服15 d。

3.2 晚期梅毒及二期復發梅毒晚期梅毒包括三期、晚期潛伏梅毒及心血管梅毒，推薦治療方案如下。青霉素不過敏者：普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內注射，1次/d，連續20 d；也可2周后給予第2療程；或芐星青霉素G 240萬U，1次/周，共3次。替代方案：四環素500 mg，4次/d，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)；或多西環素100 mg，2次/d，連服30 d。

3.3 神經梅毒包括眼梅毒，推薦治療方案如下。肌內注射水劑青霉素G (1 800～2 400)萬U/d或靜脈注射(300～400)萬U，1次/4 h，10～14 d；繼續以芐星青霉素G 240萬U，1次/周，肌內注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次/d，肌內注射，同時口服丙磺舒，0.5 g/次，4次/d，共10～14 d；繼續以芐星青霉素G 240萬U，1次/周，肌內注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2 g，1次/d，肌內或靜脈注射，10～14 d。青霉素過敏者用以下藥物：多西環素200 mg，2次/d，連服30 d；或四環素500 mg，4次/d，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)。

3.4 孕婦梅毒推薦治療方案采用相應病期的青霉素療法，用法及用量與同期其他梅毒患者相同(但禁服四環素、多西環素)，必要時可增加療程。普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內注射，連續10 d。對青霉素過敏者，只選用紅霉素治療，500 mg/次，4次/d，早期梅毒連服15 d，二期復發及晚期梅毒連服30 d。上述治療方案在妊娠初3個月內與妊娠末3個月各進行1個療程。但其所生嬰兒應用青霉素補治。

3.5 胎傳梅毒(先天梅毒)

3.5.1 早期先天梅毒(≤2歲)

3.5.1.1 腦脊液異常者 水劑青霉素G (10～15)萬U/(kg·d)，每日分2次靜脈滴注；出生后＜7 d的新生兒，以5萬U/(kg·次)靜脈注射，1次/12 h，出生7 d以后的嬰兒1次/8 h；總療程10～14 d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿 5萬U/(kg·d)，肌內注射，10～14 d。

3.5.1.2 腦脊液正常者 芐星青霉素G 5萬U/kg，一次注射(分兩側臀肌)。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。替代療法：可使用紅霉素治療。

3.5.2 晚期先天梅毒(＞2歲) 推薦水劑青霉素G 15萬U/(kg·d)，10～14 d；或普魯卡因青霉素G，5萬U/(kg·d)，兩側臀肌肌內注射，連續10 d為一療程(不超過成人劑量)。替代療法：頭孢曲松0.25 g，1次/d肌內注射，10～14 d。＜8歲兒童禁用四環素。

先天梅毒對青霉素過敏者可用紅霉素治療，7.5～12.5 mg/(kg·d)，分4次口服，連服30 d。

梅毒治療應該注意，梅毒診斷必須明確，治療越早效果越好，劑量必須足夠，療程必須規則，治療后要追蹤觀察。應對傳染源及性伴侶或性接觸者同時進行檢查和梅毒治療。

4 治愈標準

治療梅毒后判斷是否痊愈，目前主要通過非梅毒血清學的檢測來加以判斷。快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)常用于療效的判斷。

確診為梅毒者，治療前應做RPR定量試驗。兩次定量試驗滴度變化相差2個稀釋度以上時，才可判斷為滴度下降。梅毒患者在經過規范治療后，連續3個月，每月復查1次RPR，半年后改為每6個月復查1次RPR，隨訪2～3年，觀察比較當前RPR滴度與上次的RPR滴度變化情況。經過治療后3～6個月，滴度為原來的4倍以上說明治療有效。滴度可持續下降乃至轉為陰性。如果連續3～4次檢測的結果都是陰性，則可以認為該患者的梅毒已治愈。梅毒患者在規律治療后，其血清反應一般有三種變化的可能：其一，血清陰轉；其二，血清滴度降低不陰轉，或血清抵抗；其三，轉陰后又變為陽性，或持續下降過程中又有上升，則提示有復發或再感染。