嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥合并雙眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1例

周國(guó)慶，鐘旻軼，李華，厲巧，姚新苗

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江省杭州310005

1 臨床資料

患者女性，61歲。主因“反復(fù)腰背部疼痛4個(gè)月余，眼脹痛視物變形3個(gè)月余”，于2015年8月23日門(mén)診就診。既往患者于2015年4月曾外院行骨密度檢查，提示：“L1-L4腰椎平均 T值-3.6”，胸椎磁共振成像提示：“T9/10、T10/11椎間盤(pán)突出，壓迫硬膜囊；胸椎退行性改變；T12椎體Schmorl結(jié)節(jié)，局部椎體骨髓水腫”。診斷：骨質(zhì)疏松癥。予鮭魚(yú)降鈣素注射液、阿法迪三軟膠囊等抗骨質(zhì)疏松治療，腰背部疼痛仍時(shí)有發(fā)作。

患者于2015年5月22日因 “右眼前黑影飄動(dòng)1周余”在外院眼科就診，6月2日因視物模糊加重并出現(xiàn)視物變形再次到醫(yī)院檢查。當(dāng)時(shí)檢查：視力右眼4.5，左眼4.3（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力）（戴鏡），雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房清，瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反射存在。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）提示：“雙眼黃斑區(qū)色素上皮脫離，局部可見(jiàn)神經(jīng)上皮脫離”。熒光素眼底血管造影（FFA）提示：“雙眼黃斑區(qū)可見(jiàn)規(guī)則圓形隱蔽熒光，雙眼黃斑區(qū)色素上皮脫離”。診斷：脈絡(luò)膜脫離合并視網(wǎng)膜脫離。之后，患者至多家眼科中心就診，曾被擬診為“中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變可能”，期間予地塞米松針劑（DXM）球后注射治療，告知預(yù)后較差，甚至有失明的可能性，建議其行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）治療，但患者限于經(jīng)濟(jì)條件，未接受。期間OCT的多次復(fù)查提示：雙眼黃斑區(qū)色素上皮脫離、局部神經(jīng)上皮脫離的情況逐漸趨于好轉(zhuǎn)，右眼相對(duì)恢復(fù)較快。因?yàn)榘Y狀一直未改善，感覺(jué)眼部脹痛，視物變形，基本看不清，步行需由家人攙扶。

有醫(yī)師提醒，是否先治療骨質(zhì)疏松癥，或許眼科的問(wèn)題也會(huì)有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)他人介紹，患者于2015年8月23日至名中醫(yī)工作室（骨傷科）就診。四診摘要：畏寒，腰背部冷痛，雙眼脹痛，視物模糊、變形，行走需他人攙扶，胸椎多個(gè)棘突壓痛，雙直腿抬高試驗(yàn)陰性，胃納可，夜寐欠安，二便無(wú)殊，舌淡苔薄白膩，脈弦緊。中醫(yī)診斷：骨痿，寒濕凝滯。治以祛寒止痛、利水活血通絡(luò)。擬方：茯苓30 g，附子（先煎）、桂枝、豬苓、白術(shù)、赤芍、炒白芍、桃仁各12 g，鮮生姜、澤瀉、牡丹皮各20 g，7劑。同時(shí)，背部棘突旁多個(gè)痛點(diǎn)予小針刀深筋膜層松解，同時(shí)患者至眼科會(huì)診，診斷為“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”。1周后復(fù)診，訴畏寒背冷癥狀明顯緩解，剛開(kāi)始服用藥物后感眼睛視平物時(shí)時(shí)有如同看沸騰的開(kāi)水以及有五顏六色的變化，但上述現(xiàn)象在逐漸減少，已明顯感覺(jué)雙眼輕松、舒適，脹痛感明顯緩解。效不改方，在前方基礎(chǔ)上加阿膠9 g補(bǔ)血養(yǎng)陰、滑石（先煎）20 g加強(qiáng)利水消腫之功，7劑，于2015年9月2日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科復(fù)查，視力右眼4.6，左眼4.5（矯正）認(rèn)為其恢復(fù)良好，OCT提示：雙眼黃斑區(qū)脫離的色素上皮結(jié)構(gòu)模糊不清，脈絡(luò)膜增殖樣改變。考慮病程進(jìn)入慢性期，可能有蛋白質(zhì)漏出，纖維素增殖致局部脈絡(luò)膜增殖。但患者自覺(jué)癥狀已基本消失，視力得以逐步恢復(fù)。于2015年9月6日再次復(fù)診，在前方基礎(chǔ)上加黃芪12 g以益氣利水，再進(jìn)7劑。之后隨訪，患者不僅腰背痛癥狀緩解，雙眼視力也得以恢復(fù)如常，于2016年1月19日復(fù)診復(fù)查了骨密度，提示：L1-L4腰椎平均T值-4.0。后續(xù)服益骨湯[1]顆粒劑（補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、熟地黃、山藥、丹參），隨訪至今，患者視力情況良好（矯正視力右眼4.7，左眼4.6），有時(shí)看手機(jī)、電腦時(shí)間長(zhǎng)則易疲勞，偶感腰背部疼痛。

2 討論

該患者中醫(yī)病機(jī)中以“寒凝”與“濕困”為主，名老中醫(yī)雖從事骨傷科專業(yè)，對(duì)眼科的專業(yè)知識(shí)比較欠缺，但四診合參，敏銳的把握了其病證病機(jī)，確立以五苓散加附子、生姜為主方，治以祛寒止痛、利水活血通絡(luò)。方中以茯苓30 g為君，取其利水滲濕、健脾寧心之功效，附子、桂枝、生姜祛寒溫經(jīng)通絡(luò)為臣，且與澤瀉、牡丹皮、赤芍寒熱共用互制，牡丹皮、赤芍均具有活血化瘀之功效并輔以桃仁，同時(shí)以五苓散之滲濕利水、健脾化氣，著眼于“濕困”，針對(duì)眼底水腫。并利用針刀技術(shù)在背部夾脊及阿是穴予多點(diǎn)疏通經(jīng)絡(luò)，全身與局部相結(jié)合，在治療痹痛的同時(shí)眼部癥狀得到了明顯緩解。二診、三診則在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)利水之功，最終患者眼疾得以痊愈。

綜合病史、檢查結(jié)果及預(yù)后，該患者眼科診斷為“雙眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，是臨床上常見(jiàn)的眼底病[2]，中醫(yī)將其歸于“視瞻昏渺”范疇，認(rèn)為本病的病因“有神勞，有血少，有元?dú)馊酰性潯保浒l(fā)病與脾腎二臟關(guān)系密切，與精虧、痰濕、氣郁血瘀密切相關(guān)。已有研究表明，五苓散等利水消腫方藥在該類眼科疾病具有較好的應(yīng)用價(jià)值[3-5]。另《金匱要略》有“血水同治”的治法，故臨證時(shí)可在利水健脾的基礎(chǔ)上酌情加入活血化瘀之品，以促進(jìn)黃斑水腫、滲出的吸收。該病例并非罕見(jiàn)病，但回顧其診療經(jīng)過(guò)，卻值得去反思：整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)所特有的診治思維模式，名老中醫(yī)的臨證以四診，針對(duì)該例患者的眼疾治療并未僅僅局限于眼的局部治療，而是著眼于患者的整體狀況，緊緊抓住“脹”與“冷”這兩個(gè)核心癥狀，辨識(shí)出“寒”與“濕”這兩大重要病因。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥、針刀（針?biāo)幉⒂茫┯枰灾嗅t(yī)綜合治療，雖然針刀治療與眼疾的恢復(fù)有無(wú)確切的關(guān)聯(lián)性尚值得進(jìn)一步研究與探討，但在中藥治療上緊扣“辨證論治”，圍繞著“寒”與“濕”治以祛寒除濕，體現(xiàn)了“審因論治”“求因論治”的中醫(yī)治療思維，充分顯示了中醫(yī)“辨證論治”的強(qiáng)大生命力，也提示我們中醫(yī)在疑難疾病領(lǐng)域的診治經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步挖掘。