老年呼吸衰竭輔助通氣治療的臨床研究

王熊飛 榮 陽

（1 遼寧省遼陽市中心血站，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000）

在嚴(yán)重呼吸衰竭（缺氧、二氧化碳潴留）的情況下，使用呼吸機(jī)與人的肺臟構(gòu)成完全封閉系統(tǒng)，完全可以代替肺臟功能，維持呼吸，改善缺氧，迅速排除體內(nèi)二氧化碳，保證機(jī)體重要器官的功能[1-2]。筆者所在醫(yī)院自2015年1月至2016年12月期間使用機(jī)械通氣對84例老年呼吸衰竭患者進(jìn)行了臨床治療研究分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組呼吸衰竭患者84例，男48例，女36例；年齡60～80歲，平均66.3歲。按病種分為肺疾病組48例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭40例，慢阻肺肺大皰合并呼吸衰竭6例，慢阻肺氣胸合并呼吸衰竭2例。心臟病組36例，其中原發(fā)性高血壓、急性肺水腫、呼吸衰竭4例，冠心病、急性肺水腫、呼吸衰竭18例，冠心病、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭6例，老年退行性瓣膜病、急性心力衰竭心律失常6例，風(fēng)心病、急性肺水腫心律失常2例。

1.2 治療方法：本組84例患者除按常規(guī)給氧、藥物治療外，迅速建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管50例，氣管切開34例。人工氣道建立后，接Drigg2型呼吸機(jī)。機(jī)械通氣前情況：①84例患者均有昏迷或淺昏迷。②呼吸頻率＜10次/分62例；呼吸頻率＞45次/分18例。③血?dú)夥治觯篜aO2＜45 mm Hg，SaO2＜60%占全部患者。機(jī)械通氣設(shè)置：A/C方式給予通氣治療，潮氣量一般選用8 mL/kg（肺大皰、氣胸選用6 mL/kg）；呼吸頻率18次/分；呼吸比I∶E=1∶2；吸氧濃度60%左右；外源性呼氣末正壓（PEEP）初選0～2 cm H2O，急性肺水腫加用PEEP 5～10 cm H2O；氣道壓力報警上限40 cm H2O；分鐘通氣量報警設(shè)置3～10 L/min。上機(jī)后觀察患者意識狀態(tài)、血?dú)夥治龅取Ｃ摍C(jī)條件：意識清，自主呼吸恢復(fù)正常，原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制，痰量明顯減少，血?dú)夥治觯篜aO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，吸氧濃度＜40%，SaO2＞90%，潮氣量穩(wěn)定，自主呼吸頻率20次/分左右。脫機(jī)方式：采用同步間歇指令通氣（SIMV）或SIMV+PS（壓力支持）脫機(jī)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果：脫機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院64例，成功率76.2%，其中有6例經(jīng)2次以上插管和機(jī)械通氣。死亡20例，病死率23.8%，其中未脫機(jī)死亡16例（19%），脫機(jī)后2～9 d死亡4例（4.9%）；主要死亡原因是多器官功能衰竭及嚴(yán)重的心律失常。

2.2 上機(jī)通氣時間：1～36 d，平均7 d。有8例插管超過20 d后改為氣管切開。

2.3 通氣過程：①早期有6例出現(xiàn)呼吸性堿中毒，需要調(diào)整呼吸參數(shù)。②有16例急性肺水腫患者通氣開始1～4 h內(nèi)SaO2＜90%，漸加用PEEP 5～10 cm H2O，增加吸氣時間，調(diào)整吸呼比1∶E=1∶（1.2～1.5），可使患者SaO2＞90%。③大部分時間峰壓水平在20～50 cm H2O，平臺壓15～40 cm H2O，氣道壓力超過壓力上限主要為氣道內(nèi)分泌物增多，通過吸痰、霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后，氣道峰壓可下調(diào)。

2.4 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）監(jiān)測：對通氣時間較長的病例測定上機(jī)后及撤機(jī)前的內(nèi)源性PEEPi，肺疾病組上機(jī)后PEEPi為4～13 cm H2O，平均7.9 cm H2O。心臟病組PEEPi為0～6 cm H2O，平均2.7 cm H2O。肺疾病組明顯高于心臟病組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.001。上機(jī)后經(jīng)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后測定PEEPi，肺疾病組為3～7 cm H2O，平均4.8 cm H2O，吸入霧化劑后PEEPi較吸入前下降（P＜0.001）。心臟病組撤機(jī)前平均2.4 cm H2O，與吸入前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示慢阻肺患者病情危重時，PEEPi增高，霧化治療后PEEPi降低。

2.5 并發(fā)癥：患者不能耐受插管自行拔管4例，肺不張4例，插管出血10例，通過床邊支氣管鏡吸痰后復(fù)張，84例均未出現(xiàn)氣壓傷。

2.6 撤機(jī)：采用SIMV或SIMV+PS成功66例；有4例較長時間用SIMV未能撤機(jī)者，改用PS后，在1～3 d內(nèi)撤機(jī)成功。

3 討 論

老年人因臟器功能的減退，在原有心、肺疾病的基礎(chǔ)上，受勞累、受涼、感染等因素的影響，易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。對84例老年患者用機(jī)械通氣治療，成功率約76.2%，說明老年人在急性呼吸減退時，給予常規(guī)治療效果差時，特別是伴有意識障礙，輔助機(jī)械通氣是有效的治療手段。怎樣選擇適當(dāng)?shù)腣t，特別是在老年人生理功能減退的情況下，是臨床應(yīng)用呼吸機(jī)時的實際問題。對84例老年患者機(jī)械通氣結(jié)果表明，用6～8 mL/kg比較適宜。84例均未出現(xiàn)氣壓傷，6例肺大皰病例亦未出現(xiàn)氣胸。通過監(jiān)測SaO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明，多數(shù)病例能在短期內(nèi)改善缺氧癥狀，消除二氧化碳潴留，部分病例PaO2達(dá)不到理想水平或SaO2未能達(dá)到90%的急性肺水腫患者可通過逐漸提高PEEP水平，改善缺氧。4例肺不張患者則可通過床邊吸痰得到解決。建立人工氣道，要根據(jù)患者具體情況來選擇，經(jīng)口插管或氣管切開，兩種方法各有優(yōu)缺點。急性肺水腫病例經(jīng)用PEEP后，SaO2明顯提高，提示對急性肺水腫的患者亦可以逐漸提高PEEP，增加肺泡的氧和能力，改善缺氧情況，通過對慢阻肺患者PEEPi測定，發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，PEEPi處于較高水平，明顯高于其他心臟病患者。通過霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等支氣管擴(kuò)張藥物后，PEEPi會下降。因此認(rèn)為急性肺水腫患者機(jī)械通氣時宜適當(dāng)PEEP，而慢阻肺患者則應(yīng)用霧化吸入改善氣道通氣能力。采用SIMV方法，逐漸減少每分鐘通氣量、呼吸頻率等對心、肺疾病患者的影響是較好的撤機(jī)方法，安全可靠，對使用SIMV撤機(jī)不順利者，改用PS模式撤機(jī)。用PS脫機(jī)時，脫機(jī)前吸氣壓力＜10 cm H2O則易成功。而SIMV+PS撤機(jī)模式結(jié)合二者之優(yōu)點，為一種較好的脫機(jī)方式[3-5]。

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[3] 陳喜杰,孫靜,李華麗.輔助通氣治療老年呼吸衰竭的臨床分析研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(1):31-33.

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