腹股溝疝手術中醫源性血管損傷的防范及處理

韓 嘯

（遼陽市中心醫院普外科，遼寧 遼陽 111000）

腹股溝疝是普外常見病，我國發病率為1‰～2‰，因人口老齡化、吸煙人群擴大等原因，發病率有上升趨勢。腹部溝疝危害較大，一旦發生無法自愈，可并發腸穿孔、腸梗阻等并發癥，甚至可致死亡[1]。手術是處理腹股溝疝的唯一可靠方法，具有根治效果。但手術具有與生俱來的風險，無論是腹腔鏡還是開放手術，都需要通過切口入路，進行切除、離斷等操作，腹股溝疝位置特殊、解剖結構復雜，附近血管解剖困難，易造成醫源性血管損傷[2]。腹股溝疝對手術的質量要求較高，一旦發生血管損傷出血，便可能影響長遠預后，增加慢性疼痛、感染等并發癥發生風險。分析腹股溝疝手術醫源性血管損傷原因，總結防范、處理措施非常必要。2010年1月至2016年9月，醫院開展腹股溝疝手術475例，其中發生醫源性血管損傷32例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組5例大血管損傷，其中男4例、女1例，年齡3～84歲，中位年齡53歲。其中腹壁下動脈損傷4例，恥骨后靜脈叢損傷1例。另見27例小血管損傷，包括精索血管、提睪肌血管損傷。

1.2 方法：所有患者都采用無張力上修補術治療，包括腹腔鏡手術以及開放手術。術中血管損傷預防基本策略，在于明確解剖結構，在術中確認腹壁動脈以及輸精管，腹壁下動脈始于骼外動脈，形成斜疝內環口的內界，可見搏動，是鑒別的重要方法，輸精管為白色條索狀物，向中下行走，跨過Cooper韌帶進入內環。明確解剖步驟，同時避免在死亡三角釘內操作，腹壁下動脈構成斜疝內環口內側的邊界，可見輸精管進入內環，生殖血管從外中下進入內環，二者間隙即死亡三焦，此處有髂外動脈與股神經通過，在縫合時需避免損傷。對于術中發現的出血，徹底止血，細小血管采用電凝止血，大血管按壓、紗布與明膠海綿填塞、血管修補治療。

2 結 果

小血管損傷患者采用保守治療，其中1例保守治療無效，術后出現局部發紺，出血較多，復行手術治療。對于大血管損傷，均術中發現，按壓、紗布與明膠海綿填塞、血管修補治療，1例術后血腫較大，采用穿刺引流治療。

3 討 論

3.1 腹股溝疝手術中醫源性血管損傷原因：與其他醫源性損傷一樣，血管損傷的發生與特殊的解剖結構如血管變異、手術操作不到位等主客觀原因有關。以常見的精索血管損傷、提睪肌小血管損傷為例，多為手術剝離疝囊過程中操作不當所致，如力度過大、離斷損傷等，小血管本身較脆弱，血管壁薄，易受操作損傷[3]。對于較大的重要血管損傷，發生率較低，本次研究調查5例，其中腹壁下動脈損傷4例，恥骨后靜脈叢損傷1例。腹壁下動脈損傷走形相對固定，術中可直視，可見搏動或捫及，不易損傷，但少部分因復發疝導致血管走形變異，或疝囊疝環較大、腹膜外脂肪較厚，在分離結扎疝囊頸或縫合內環時，因定位把握不到位，可能造成血管損傷。脂肪瘤可能包裹動脈，導致捫及不準確，操作時誤傷。恥骨后靜脈叢位于恥骨膀胱間隙，一旦損傷，滲血廣泛，無明確出血點，多見于分離恥骨間隙時操作失誤。

除以上血管損傷外，還可見死亡冠損傷、股動脈損傷等。死亡冠是腹股溝區特殊血管段，尸體解剖發現中國人死亡冠出現率約為70%～80%，變異類型較多，導致解剖定位不準確，造成血管損傷[4]。股靜脈損傷非常少見，在進行腹股溝韌帶修補縫合、松解嵌頓性股疝時，可能導致股動靜脈損傷，在游離恥骨梳韌帶時，電刀離斷距離、能量不當可致損傷。

3.2 腹股溝疝手術中醫源性血管損傷防范預測護理

3.2.1 防范：腹股溝疝手術中醫源性血管損傷防范主要依賴于醫師在術中明確解剖結構、規范操作。針對腹壁下血管，在治療中處理內環特別是收縮狹窄的內環時，需警惕損傷腹壁下動脈，松解疝囊頸，應禁止在內側操作。針對恥骨后靜脈叢，需在分離恥骨膀胱間隙時，避免超過恥骨支縱軸面。針對常見的精索損傷，要求術中盡量精細解剖，保護血管，在剝離疝囊時，不要隨意的結扎血管，以利于保留精索完整性，避免修復后精索扭轉損傷，手術過程中也應保護睪丸動脈、側支血液循環，重建內環不應過緊，以確保不會壓迫精索。

3.2.2 處理：腹壁下血管位于腹膜前間隙，若沒有分離到此間隙，易被漏診，本組對象均在術中發現，術后引流是否通暢對于腹壁下血管損傷的發現具有積極意義，一旦發生出血，采用保守治療往往難獲顯著療效。本組4例腹壁下血管損傷，1例血腫較大穿刺引流治愈，其余均未見出血停止情況，采用手術探查止血。對于恥骨后靜脈叢，一般采用壓迫止血，必要時縫扎止血，本組出現1例恥骨后靜脈叢出血，壓迫止血成功，出血停止。多與常見的精索血管損傷、提睪肌血管損傷，采用保守治療，如補液、給予止血藥物多可獲得痊愈，積極控制血腫，僅1例保守治好了無效，采用再手術治療。本組未見死亡冠、股動脈損傷，此類損傷需積極處理，除采用明膠海綿、紗布填塞外，有必要進行術中會診[5]。對于死亡冠損傷出血，采用指壓止血，同時積極抗休克，對于出后發現的死亡冠損傷，需要及時采用手術探查血管修補治療，向血腫內注射凝血酶清除血塊，預防靜脈血栓形成，對于休克者需進行抗休克治療[6]。對于股動脈損傷，需常規進行髂骨動靜脈超聲檢查，以判斷是否出現血管損傷、狹窄，術中發現的大出血，采局部加壓出血可停止，加壓無效者，需立即進行解剖操作，充分顯露受損血管，用血管修補治療，術后積極抗凝[4]。

3.3 小結：腹股溝疝手術中醫源性血管損傷發生率較低，但不應忽視，危害較大，特別是大血管損傷，是患者死亡的主要原因，需規范操作，規范各個環節操作技術標準。

[1] 羅江 腹股溝疝無張力疝修補術療效分析[J].中國現代普外科進展,2012,15(1):60-61

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[3] 景恩義,劉雅莉,楊克虎,等.腹腔鏡與開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志 2010,10(7):875-881.

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[5] 孫善平,崔兆清,章陽.Corona Mortis血管的解剖學特征及在腹股溝疝修補術中的研究[J].中華疝和腹壁外科雜志,2013,7(6):526-528.

[6] 張云,陳鑫,李健文,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術2056例報告[J].中國實用外科雜志,2012,32(6):462-464.