跟劉志龍學用柴胡桂枝干姜湯※

朱景智，通信作者：劉志龍

(廣東省珠海市中西醫結合醫院，廣東 珠海 519000)

劉志龍教授是廣東省名中醫，精研《傷寒論》多年，他在長期的臨床經驗中發現,當下的疾病病機多以寒熱錯雜為主，因而《傷寒論》中的寒熱錯雜經典方劑諸如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等具有廣闊的應用空間，若能方證對應，常可效如桴鼓。筆者有幸臨床侍診劉志龍教授，習用寒熱辨證后感觸尤多，茲選取柴胡桂枝干姜湯為例，展現筆者學用名家經驗之路程，希望對臨床所有裨益。

1 病機感悟

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”通過條文所列癥狀以及藥物性能分析可見，胸脅滿、頭汗出和往來寒熱皆屬少陽病之范疇。而條文中能對應主藥干姜的癥狀其實并不明顯，“微結”可算是干姜證，“心煩者”也可能是干姜證，故而這也許就是柴胡桂枝干姜湯給世人難以解讀的原因。劉志龍教授化繁就簡，從柴胡桂枝干姜湯的用藥結構上解析出，該方病機為膽熱脾寒[1]。脾寒的病機，對應干姜、桂枝的應用，在對應條文“微結”“心煩者”的基礎上，增加了該方的應用范疇，例如腹痛、腹瀉、下肢寒等癥狀皆可謂之脾寒，從而使柴胡桂枝干姜湯證變得方證明晰，容易理解，繼而方便應用。

2 辨證領悟

柴胡桂枝干姜湯的病機是膽熱脾寒，若落到具體病位，亦可說是上熱下寒或者表熱里寒。劉志龍教授臨床四診合參，在辨治上熱下寒病證時善用舌診作為診斷依據，舌質為本、為里、為下，舌苔為標、為表、為上。若患者的舌質淡則辨為里有寒，舌苔黃則辨為表有熱，舌質淡、舌苔黃而患者同時有口干、口苦等少陽膽熱以及腹痛、腹瀉等太陰脾寒的癥狀時，則可綜合辨證為上熱下寒、表熱里寒、少陽熱、太陰寒或者膽熱脾寒。

筆者習用脈診數年，在劉志龍教授的啟發下，也把膽熱脾寒的病機應用在脈診上。膽熱的脈象可為弦、滑、數、動，而脾寒的脈象可為緊、弦、澀、結。當膽熱和脾寒的病機混合錯雜的時候，脈象的綜合反映可為總體脈象弦、滑偏動、數，而在動、數的基礎上帶有緊急寒氣象，特別在右關容易出現。

3 臨證洞悟

劉志龍教授在臨床上靈活應用本方辨治疾病，務求每用一藥必有出處，每用一方必中病機。方中柴胡、黃芩對應少陽膽熱的癥狀，桂枝、干姜、炙甘草對應太陰脾寒的癥狀，天花粉對應口干，牡蠣則對應胸脅滿微結。診病先衡量膽熱與脾寒兩者之間的寒熱比例，再分別對應寒熱用藥的劑量，務求步步對應，用藥與病機環環相扣。

由于膽熱脾寒的患者多數合并雙膝發涼或下半身不適的癥狀，劉志龍教授將桂枝改為肉桂，用量也由桂枝10 g換為肉桂10 g。但若患者在膽熱脾寒的病機上是上半身不適，如肩背不舒等，則桂枝不變。如此精心處置，全因桂枝走上而肉桂趨下。

病因病機環環緊扣，方證對應步步為營，自然效如桴鼓。筆者有幸得劉志龍教授啟發，也開啟了寒熱用藥的辨證法門，選取1例應用柴胡桂枝干姜湯案例，報道如下。

患者，女，29歲，2017年8月23日就診，正值哺乳期。因長期在空調環境下伏案工作，頸肩不適伴口干口苦1個月余，雙膝冰涼，大便不成形，眠差，納一般。舌診缺如，脈弦動而緊。欲服用中藥調理而又懼怕藥物影響哺乳。筆者問：“嬰兒的大便如何？”患者答：“經常也是稀爛便。”筆者曰：“但吃無妨！”遂擬柴胡桂枝干姜湯加減。藥物組成：柴胡20 g，肉桂10 g，黃芩10 g，干姜10 g，生牡蠣30 g(先煎)，天花粉10 g，大棗20 g，羌活10 g，3劑。藥后諸癥緩解，欲復診，再診脈，脈象和緩而滑，囑避風調養，放松心情即可，無須再行服藥。

寒熱辨證法為劉志龍教授臨床常用的辨證方法之一，而柴胡桂枝干姜湯則是其常用的一個寒熱錯雜方。此方如一把非常好的鑰匙，能開啟一個個患者的痊愈之門，如若從寒熱辨證去解讀《傷寒論》，確會有撥云見明月之感，僅此感悟，以饗同道。

[1]劉志龍，黎崇裕.100首經方方證要點[M].北京：中國中醫藥出版社，2015:151.