全程健康管理在慢性腎臟病病人中的應用及效果評價

羅秋霞 趙秋燕 方淑麗 關錦美 徐勤 王晶

【摘 要】目的：探討全程健康管理模式對慢性腎臟病病人健康指標改善的影響。方法：選擇2016年2月至2017年12月在我院腎內科住院的698名慢性腎臟病初診病人為研究對象，根據病人的意愿分成對照組和觀察組組。對照組出院后采用常規隨訪護理，觀察組通過指導病人建立自我健康管理手冊：包括指導病人建立自我觀察的各項指標、觀察的時間及記錄的方法等，每1-3個月進行復診、通過電話、微信隨訪了解病人的執行情況。評定健康管理效果：包括血壓達標率、服藥正確率、遵醫行為、尿蛋白下降情況、健康知識知曉率等指標。結果：觀察組血壓達標率、服藥正確率、遵醫行為、尿蛋白下降情況、健康知識知曉率明顯好于對照組。結論：在慢性腎臟病病人中實施全程健康管理可動態掌握病人的遵醫行為，及早判斷治療方案的有效性，同時可以提高患者的健康知識，提高其自我效能和自我管理，從而更好地控制疾病，促進健康恢復。

【關鍵詞】全程健康管理；慢性腎臟病；效果評價

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

全程健康管理是一種新的理念和治療護理策略，貫穿疾病的診斷到康復的全過程。慢性腎臟發病率高，病病情長，容易復發，知曉率低[1]，健康教育在慢性腎臟病病人的康復中起著非常重要的作用。全程健康管理需要醫、護、患的共同參與，能有效地提高病人的自我管理能力，促進病人的行為改變，提高自我效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2016年6月～2017年12月期間初次來我院治療慢性腎臟病的病人 698例，所有患者都符合慢性腎臟病的診斷標準[2]：①腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學檢查異常、或病理學檢查異常） ≥3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）異常，②GFR<60ml/min·1.73m2 ≥3個月，有或無腎臟損傷證據。所有患者均能自主表達意愿，并且愿意配合研究。按隨機法將其分為觀察組與對照組，每組為349例病人。對照組為男206例，女 143例，其平均年齡55.34±7.24歲，平均病程3.63±2.01年， 觀察組男197例，女152例，平均年齡60.23±7.52歲，平均病程 3.96±2.34年。就兩組病患病程、性別比、年齡等與臨床資料展開對比，其差異無統計學意義（P<0.05）。

1.2 方法 兩組病人都進行相同的診療方法，對照組出院后采用常規隨訪護理，觀察組通過指導病人建立自我健康管理手冊：包括指導病人建立自我觀察的各項指標（如：尿量、體重、血壓、服用激素和免疫抑制劑、飲食）、觀察的時間及記錄的方法等，每1-3個月進行復診、通過電話、微信隨訪了解病人的執行情況。

1.2.1 建立隨訪機制：由腎專科醫生對出院患者進行門診隨訪，每周固定時間安排1名護士，對出院病人進行電話隨訪，建立患者溝通微信群，隨訪內容包括，飲食情況、患者的自我健康管理手冊，尿蛋白定量結果。

1.3 觀察指標：（1）血壓達標率：WHO/ISH 高血壓防治指南指出，尿蛋白≦1克/日的患者，血壓控制在130 / 80 mmHg，尿蛋白≧1克/日的患者，血壓控制在125 / 75 mmHg，我們采用患者的血壓≦130 / 80 mmHg即為達標。（2）遵醫行為：按時復診，服用激素及免疫抑制劑的時間方法正確，遵循慢性腎臟病的飲食原則。

1.4 數據處理 分析數據都選取統計學軟件SPSS 13.0軟件進行分析，計數資料以例數（n）表示，采用檢驗，計量資料以“” 表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

和對照組比較，觀察組患者的健康管理前后的血壓達標率、遵醫行為、服藥正確率、健康知識知曉率均有明顯提高。對比兩組差異有統計學意義 （P<0.01）見表1。觀察組患者的尿蛋白下降率也較對照組高，對比兩組差異有著統計學意義（P<0.05）見表2

3 討論

慢性腎臟病病是一個進展相對緩慢的良性疾病，但如果未能及時有效治療，大多數可導致病情惡化，最終發展為慢性腎衰竭，需要透析治療來維持生命。對于慢性腎臟病人來說，控制血壓和尿蛋白，是延緩其病情進展的有效方法。據國內外相關研究顯示[3]，對慢性腎臟病患者采取適當的健康行為干預，能有效改善慢性腎病患者的身體狀況，控制并發癥的發生率，降低死亡率。根據本實驗結論分析得出，相比于對照組，觀察組的血壓達標率，服藥正確率，健康知識知曉率都明顯提高，尿蛋白下降率比較明顯，全程健康管理模式在慢性腎臟病治療期間是一種良好的干預手段，不僅病人收益，醫護人員的綜合素質也得以提高，值得在臨床推廣。不足之處，是未對患者進行活動及生活方式方面的管理，在以后的工作中，應納入這一方面的管理，將全程健康管理做得更好。

參考文獻

范晨皓，鄭濤.基于數據的全程健康管理服務模式探討.中國醫學裝備，2018，03：275-279

孫維娟，沈曄，黃燕萍等.生活方式干預對早中期慢性腎臟病患者腎功能的影響[J]老年醫學與保健，2017，3（23）：226-228

NKF AJKD 2002，39（2 supp 1）： S1-S266

劉莉，葉鵬.鹽攝入量和鹽敏感性在南亞慢性腎臟病患者 高血壓管理中的作用：一項隨機對照試驗[J].中華高血 壓雜志，2013，21（10）：999