異地醫(yī)保限制性用藥管控指導(dǎo)及存在問題與分析

陳麥趁

【摘 要】目的：通過了解異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算限制性用藥存在的問題，找到問題的癥結(jié)所在，避免類似的問題發(fā)生。方法：通過異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)量及存在問題的例數(shù) 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的操作管控和指導(dǎo) 結(jié)果：異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算限制性用藥存在問題的有所減少。

【關(guān)鍵詞】異地醫(yī)保 限制性用藥 管控指導(dǎo) 策略

Abstract Objective： To find out the problem of restricted drug use by understanding the problems of remote health insurance network， and to avoid similar problems. Methods： to strengthen the operational control and guidance of clinicians through the number of remote medical insurance network clearing services and the number of cases with problems： the number of restricted drugs for remote medical insurance network settlement was reduced.

Key words： Guidance Strategy for Restrictive Drug Use Control in Remote Health Insurance

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）19--02

為了保障醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)保基金安全，廣州市于2018年4月上線限制性用藥，有效的保證了因病施治，合理用藥。避免了醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三甲醫(yī)院為例，通過該院2018年4月至8月異地醫(yī)保服務(wù)量及存在問題的人次數(shù)，以及解決問題的途徑和方法，對(duì)該院2988人次異地醫(yī)保患者在限制性用藥上線以來發(fā)生的問題進(jìn)行匯總，并對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析和調(diào)查，其中省內(nèi)2714人次，省外274人次，存在問題4人次，其中省外2人次，省內(nèi)3人次，占住院總?cè)舜蔚?.16%。

1.2 方法

1.2.1 通過臨床科室對(duì)異地醫(yī)保的服務(wù)量和出院結(jié)算時(shí)存在的問題進(jìn)行歸納和分析，見表

異地醫(yī)保服務(wù)量（人次） 省內(nèi)異地醫(yī)保（人次） 省外異地醫(yī)保（人次） 結(jié)算異常的省內(nèi)異地醫(yī)保（人次） 結(jié)算異常的省外異地醫(yī)保（人次 占住院總?cè)舜?

2988 2714 274 3 2 0.16

2 存在問題原因分析

2.1 醫(yī)生方面 由于醫(yī)生對(duì)異地醫(yī)保限制性用藥政策不熟悉，未根據(jù)患者病情在系統(tǒng)上對(duì)限制性用藥進(jìn)行打鉤同意的選擇，導(dǎo)致患者在辦理出院結(jié)算時(shí)，未能享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇，把本應(yīng)享受的醫(yī)保待遇變成自費(fèi)結(jié)算，這樣增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。以上病例的病人為腫瘤患者，一例在辦理出院結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)自己結(jié)算自費(fèi)費(fèi)用增加，到醫(yī)保科提出疑問，一例為跨月出院結(jié)算的患者，于再次出院結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)同樣的藥品第一次未能按照醫(yī)保結(jié)算，第二次結(jié)算時(shí)變成醫(yī)保結(jié)算，到醫(yī)保科提出疑問。

2.2 信息系統(tǒng)方面 由于系統(tǒng)原因，臨床醫(yī)生對(duì)限制性用藥的提示打鉤選擇，收費(fèi)人員在上傳患者費(fèi)用時(shí)顯示該患者起付線較前多出600元。

2.3 病情方面 由于患者病情未達(dá)到用藥指征，而患者病情又無其他替代藥物，只能自費(fèi)結(jié)算。

3 解決方法

3.1 根據(jù)存在的問題，醫(yī)保科采取相關(guān)策略，具體問題具體分析，因癥施治

3.1.1 醫(yī)生方面 1）對(duì)于異地醫(yī)保限制性用藥政策不熟悉的醫(yī)生，醫(yī)保科針對(duì)發(fā)生問題科室，采取再次面對(duì)面培訓(xùn)和指導(dǎo)，以發(fā)生的具體事例為借鑒，對(duì)于病情符合限制性用藥的參保人，在開具醫(yī)囑或出院醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑界面對(duì)限制性用藥進(jìn)行打鉤。2）對(duì)異地醫(yī)保限制性用藥政策不重視的醫(yī)生 醫(yī)保科把此項(xiàng)內(nèi)容作為查房的重點(diǎn)內(nèi)容之一，并對(duì)未做好的科室及醫(yī)生進(jìn)行考核。對(duì)于上述未能結(jié)算的患者，結(jié)算時(shí)提出疑問的，經(jīng)醫(yī)保科人員查明原因，醫(yī)保科經(jīng)與主管醫(yī)生溝通，患者病情符合限制性用藥指征的，指導(dǎo)醫(yī)生在醫(yī)囑界面進(jìn)行打鉤，重新結(jié)算。跨月發(fā)現(xiàn)結(jié)算異常的異地醫(yī)保患者，經(jīng)醫(yī)保科查明原因，與主管醫(yī)生溝通后，確實(shí)符合限制性用藥的患者，醫(yī)保科已予當(dāng)?shù)厣绫＞致?lián)系，協(xié)商溝通后，矚患者攜帶好住院相關(guān)資料、明細(xì)清單、發(fā)票回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行零星報(bào)銷。

3.1.2 信息系統(tǒng)方面 在完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的同時(shí)，對(duì)于引起起付線多出費(fèi)用的患者，醫(yī)保科經(jīng)與信息科及參保人所在地社保局聯(lián)系，查找患者多出費(fèi)用的原因，經(jīng)過參保地社保局的查詢及回復(fù)，重新結(jié)算時(shí)，患者起付線恢復(fù)正常。

3.1.3 患者病情方面 對(duì)于病情不符合限制性用藥，又無其他可替代藥物必須使用的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)做好與患者的交流溝通，并做好自費(fèi)知情書的簽署工作。

結(jié)論：通過對(duì)異地醫(yī)保限制性用藥的管控指導(dǎo)與分析，醫(yī)生對(duì)異地醫(yī)保限制性用藥政策有了足夠的重視，對(duì)異地醫(yī)保的限制性用藥適應(yīng)指征能比較熟悉的掌握，異地醫(yī)保限制性用藥存在問題明顯減少。