丁丙諾啡透皮貼劑與曲馬多緩釋片在全膝關節置換術后康復訓練的鎮痛效果比較分析

柴盛德 王玉武

【摘 要】目的：分析比較丁丙諾啡透皮貼劑與曲馬多緩釋片對全膝關節置換術后早期康復鍛煉的鎮痛作用及早期關節功能恢復的影響。方法：回顧性分析本院從2014年1月至2016年12月收治的全膝關節置換手術患者84例，按照雙盲法將84例行單側人工膝關節置換術患者隨機分為兩組各42例。結果：兩組患者術后1、2、3天靜息和運動時VAS 疼痛評分差異無統計學意義；在術后4-14天關節康復鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時的VAS 疼痛評分低于曲馬多緩釋片組，丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運動角度明顯高于曲馬多緩釋片組；丁丙諾啡透皮貼劑組達到CPM出院目標角度90 度的時間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術后8周關節膝關節KSS無差異統計學意義。結論：丁丙諾啡透皮貼劑在康復鍛煉期對人工全膝置換術早期功能鍛煉期CPM運動時的疼痛有明顯的減輕效果，增加關節被動運動角度，促進關節功能康復，明顯縮短人工膝關節達到關節被動運動目標角度的時間，是一種令人滿意的早期康復鍛煉鎮痛方法，適合臨床醫師廣泛應用。

【關鍵詞】全膝關節置換術；丁丙諾啡透皮貼劑；曲馬多緩釋片；術后早期康復鍛煉

【中圖分類號】R446.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19-0-01

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析本院從2014年1月至2016年12月收治的84例全膝關節置換手術的患者，其中診斷為骨性和類風濕性關節炎分別為63例和21例。對選取的患者進行完善的檢查，對不符合要求的對鎮痛藥物或麻醉明顯依耐性者、伴有意識不清或精神障礙者、凝血功能障礙者、伴有腦血管疾病者、嚴重器官功能不全者等予以剔除。患者年齡為50-79歲，平均年齡為（61.84±4.93） 歲，體重為46-79kg，平均體重為（64.43±5.18）kg，其中左膝手術和右膝手術分別為38例和46例。

1.2 方法

患者隨機分為兩組各42例。即A組為丁丙諾啡透皮貼劑鎮痛；B組為曲馬多緩釋片鎮痛。A組患者術前1 天開始將丁丙諾啡透皮貼劑貼在上臂外側中上1/3處（左右側沒有影響），如若雙側上臂處具有皮膚缺損或較大瘢痕，改貼在前胸上部。該貼劑持續用至術后，每周更換1貼，手術時不必取下。術后1-3天內急性疼痛予靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d補救。B組患者術前一天開始，直至手術人工膝關節置換后，每次口服曲馬多緩釋片100mg，每天2次，術后1-3天內急性疼痛予靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d補救。

1.3 標準

本次試驗選取患者的標準：（1）健全功能和清楚神智，能夠對術后功能鍛煉予以配合；（2）根據美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉評級等級分為Ⅰ～Ⅲ級；（3）患者患有類風濕性關節炎和骨關節炎的應當采用單側膝關節表面置換術予以適用；（4）患者必須年滿18周歲，具有完全民事責任能力，在入組知情同意書上簽字。排除標準：（1）知情同意書拒絕簽字的患者；（2）患者在哺乳期或孕婦；（3）酗酒、阿片類藥物依賴史或塞來昔布過敏；（4）患者具有精神病史或嚴重心理疾病，對術后疼痛評估有影響的。

1.4 主要觀察指標

記錄術后1、2、3天靜息和運動時VAS 疼痛評分，術后4-14天功能鍛煉期持續被動運動（CPM）時的VAS 疼痛評分，持續被動運動角度以及術后8 周膝關節外科學會評分（KSS）。

1.5 統計學分析

采用SPSS16.0統計包對所有數據予以處理，采用對計量資料予以表示，采用獨立的樣本t對組間數據予以檢驗，采用卡方對技術資料予以檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1、2、3天靜息和運動時VAS 疼痛評分差異無統計學意義。

2.2 在術后4-14天關節康復鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時的VAS 疼痛評分低于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運動角度明顯高于曲馬多緩釋片組。

2.3 丁丙諾啡透皮貼劑組達到CPM出院目標角度90度的時間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術后8 周關節膝關節KSS 差異無統計學意義。

3 討論

通過研究我們可以看到，全膝關節置換術輔助鎮痛能夠對早期運動產生的疼痛予以有效的減少，對康復鍛煉順利進行有所保障，短時間能夠對膝關節功能予以提升。現如今，早期康復鍛煉主要有硬膜外或靜脈持續給藥、肌肉注射或口服止痛藥的輔助鎮痛方法。上述的方法都能夠對疼痛發生予以有效的緩解，依然會存在很多的問題。理想的鎮痛方案是在患者鍛煉過程中能夠持續、有效和快速對疼痛予以緩解，具有便捷的特點和不影響康復鍛煉。所以說，只有運用速效劑型的鎮痛藥品才能夠快速止痛，運用穩定的血藥濃度來確保和維持持續的鎮痛效果，對給藥頻率予以降低，便于患者使用，只有才能夠對高血藥濃度帶來的不良反應予以減少。曲馬多是人工合成的中樞鎮痛藥，能夠選擇性結合μ阿片受體并抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。曲馬多在安全性方面導致藥物抵抗、藥物依賴和不良反應的嚴重性和概率比可待因、嗎啡等傳統阿片類藥品要低一些。Cossmann等對2萬例以上曲馬多緩釋片使用者研究發現，口服該藥會出現1%-6%的不良反應的幾率，通常會出現頭暈、便秘、嘔吐、嗜睡、惡心等，胃腸外用藥患者嘔吐和惡心發生幾率分別為7%和17.8%。上述不良反應對患者接受藥物有很大的影響，另外患者給予中樞性鎮痛藥劑的認識導致了臨床上對這類藥物較為排斥。丁丙諾啡是合成類阿片鎮痛藥物，屬于μ-阿片受體的部分激動劑，適用于中-重度疼痛手術的治療。丁丙諾啡與μ-阿片具有較高的受體親和力，受體結合力只需要達到5%-10%就能夠起到鎮痛的效果，較低血藥濃度就能有效，另外解離緩慢能夠確保活性持續較長時間。丁丙諾啡高安全性讓老年患者和腎功能不全患者經皮給藥過程中，對劑量不需要另外進行調整。丁丙諾啡透皮貼劑具備安全、無痛、方便使用的優點，能夠透皮釋放藥物進入深層組織，避免了刺穿皮膚引起的感染等并發癥。丁丙諾啡持續和緩慢釋藥入體循環的特點，讓其長時間維持穩定血藥濃度，起到持續性鎮痛的效果，對較低生物利用度、肝臟首過代謝、口服吸收少等缺點予以避免。

在術后4-14天關節康復鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時的VAS 疼痛評分低于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運動角度明顯高于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組達到CPM出院目標角度90度的時間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術后8 周關節膝關節KSS 無統計學差異的意義。結果表明，人工膝關節置換術后丁丙諾啡透皮貼劑具有效果可靠、穩定的血藥濃度、持續維持有效、給藥方便、穩定釋放藥物和顯著鎮痛效果的特點。丁丙諾啡透皮貼劑在臨床上術后鎮痛可以優先選擇，能夠值得應用和借鑒，具有較高的應用價值和推廣效果。

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