低分子肝素用于中毒患者血液灌流個(gè)體化方案的探索

王立峰

【摘 要】目的：選擇不同劑量低分子肝素抗凝觀察中毒患者血液灌流時(shí)導(dǎo)致出血及管路凝血的不良反應(yīng)。方法：收集2016年1月至2018年3月我院收治應(yīng)用低分子肝素鈣2.5倍劑量作為血液灌流（HP）抗凝劑的與2014年12月至2015年12月收治的應(yīng)用正常劑量抗凝劑的HP患者，對兩組患者引起出血及堵管等不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：應(yīng)用2.5倍抗凝劑量出現(xiàn)出血不良反應(yīng)較正常對照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），但灌流器凝血發(fā)生率較正常對照組明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：對于急性中毒患者的生化凝血指標(biāo)正常者，可加大血液抗凝劑量，灌流器凝血發(fā)生率降低，保證患者的血液灌流穩(wěn)定，有助于提高患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】血液灌流，低分子肝素，灌流器凝血，抗凝

【中圖分類號】R457 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19-0-02

血液凈化清除體內(nèi)毒物是除特效解毒劑以外，最有效的手段。而血液灌流將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段【1】。由于體外循環(huán)的存在，必須使用抗凝劑以防止管路及灌流器凝血，現(xiàn)今已經(jīng)廣泛應(yīng)用低分子肝素抗凝，但應(yīng)用劑量暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在應(yīng)用不同劑量低分子肝素（LMWH）作為血液灌流的抗凝劑，觀察其在HP過程中的出血并發(fā)癥及灌流器凝血情況，并初步探討LMWH的用量，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2倍劑量LMWH組：系2016年1月至2018年3月本科口服急性中毒患者46例，男12例，女34例，年齡（17～63）歲，平均（39.11±12.09）歲。正常劑量LMWH組： 系2014年12月至2015年12月本科收治的性別、年齡、體重、就診時(shí)間與2倍劑量LMWH組相匹配的中毒患者32人， 男13人， 女18人；年齡（19～66）歲， 平均（43.31±13.75）歲。

1.2 方法

（1）治療方法 全部患者在行HP治療前均行內(nèi)科搶救治療及洗胃，從中毒至血液灌流的時(shí)間為3h至18h。

（2）血液灌流 血管通路采用深靜脈穿刺留置雙腔單針靜脈導(dǎo)管，采用珠海麗珠HA330樹脂灌流器，采用普通肝素鈉12500u加入3000ml鹽水，進(jìn)行灌流前預(yù)沖20分鐘， 速度150 ml / min， 排出氣泡。充分浸泡10 分鐘。最后用生理鹽水500ml 加入肝素20 mg 以100 ml / min 的速度循環(huán)沖洗20 分鐘后連接患者開始治療。血流速度為180ml/min，每次灌流時(shí)間為2小時(shí)。LMWH全身抗凝，2倍劑量LMWH患者使用低分子量肝素鈣（萬脈舒）HP前一次性靜脈推注，按體重50～69kg，予以0.8ml。該藥規(guī)格0.4ml：4100AXaIU，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063910 河北常山生化藥業(yè)有限公司。正常劑量組同樣應(yīng)用萬脈舒，劑量為血液透析（HD）推薦的正常劑量，按體重50～69kg，予以0.4ml。

（3）觀察指標(biāo) ①有無出血現(xiàn)象；②能否順利完成2小時(shí)血液灌流；③灌流器及管路凝血情況。④灌流前后APTT、PLT、Cr值的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié)果

A組患者共計(jì)46人，灌流器凝血堵管不能順利完成血液灌流者為1人，凝灌率2.17%，對照組患者共計(jì)32人，灌流器凝血及不能順利完成血液灌流者為6人，凝灌率18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種LMWH抗凝劑量血液灌流患者均未出現(xiàn)皮下血腫、淤青、滲血等出血現(xiàn)象，兩種劑量LMWH抗凝劑對于患者的APTT、（P﹥0.05）。見表1、表2。

3 討論

低分子肝素已廣泛用于HP的抗凝治療【2】，LMWH分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ和凝血酶同時(shí)形成復(fù)合物，因此主要對Xa發(fā)揮作用。LMWH滅活因子Xa時(shí)僅須與 AT-Ⅲ結(jié)合，抗凝血因子Xa活性，抗凝血活性比值為 1.5-4.0，而肝素為1.0左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與致出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。與普通肝素相比，抗凝作用持續(xù)時(shí)間長，穩(wěn)定，不增加出血危險(xiǎn)，對血小板無影響 ，生物利用度高 ，使用簡便。LMWH的用于HP的劑量并沒有統(tǒng)一說法，本文收集了急性中毒應(yīng)用不同劑量LMWH抗凝處理HP患者，結(jié)果提示兩組患者都無明顯出血、淤青等并發(fā)癥，臨床生化指標(biāo)雖然有改變，但無明顯差異性，但普通劑量LMWH導(dǎo)致灌流器凝血的比率遠(yuǎn)高于加大劑量應(yīng)用LMWH者，凝灌導(dǎo)致部分病人不僅未能完成HP2h時(shí)長，導(dǎo)致其毒物清除不完全，凝灌導(dǎo)致的吸附劑吸附面積的減少更加使毒物的清除率減低，可能影響其預(yù)后。所以綜合考慮急性中毒患者，在患者基礎(chǔ)條件及凝血功能較好的情況下，應(yīng)用較大劑量的LMWH，可能會改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

田英平，邱澤武，等. 百草枯中毒的救治[J]中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1166-1169.

Hish J，Rsschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin： the seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest，2004，126（3） ： 188-203.