低分子肝素用于中毒患者血液灌流個體化方案的探索

王立峰

【摘 要】目的：選擇不同劑量低分子肝素抗凝觀察中毒患者血液灌流時導致出血及管路凝血的不良反應。方法：收集2016年1月至2018年3月我院收治應用低分子肝素鈣2.5倍劑量作為血液灌流（HP）抗凝劑的與2014年12月至2015年12月收治的應用正常劑量抗凝劑的HP患者，對兩組患者引起出血及堵管等不良反應進行回顧性研究。結果：應用2.5倍抗凝劑量出現出血不良反應較正常對照組無明顯統計學意義（P﹥0.05），但灌流器凝血發生率較正常對照組明顯降低（P<0.05）。結論：對于急性中毒患者的生化凝血指標正常者，可加大血液抗凝劑量，灌流器凝血發生率降低，保證患者的血液灌流穩定，有助于提高患者的預后。

【關鍵詞】血液灌流，低分子肝素，灌流器凝血，抗凝

【中圖分類號】R457 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19-0-02

血液凈化清除體內毒物是除特效解毒劑以外，最有效的手段。而血液灌流將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段【1】。由于體外循環的存在，必須使用抗凝劑以防止管路及灌流器凝血，現今已經廣泛應用低分子肝素抗凝，但應用劑量暫無統一標準。本文旨在應用不同劑量低分子肝素（LMWH）作為血液灌流的抗凝劑，觀察其在HP過程中的出血并發癥及灌流器凝血情況，并初步探討LMWH的用量，現結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2倍劑量LMWH組：系2016年1月至2018年3月本科口服急性中毒患者46例，男12例，女34例，年齡（17～63）歲，平均（39.11±12.09）歲。正常劑量LMWH組： 系2014年12月至2015年12月本科收治的性別、年齡、體重、就診時間與2倍劑量LMWH組相匹配的中毒患者32人， 男13人， 女18人；年齡（19～66）歲， 平均（43.31±13.75）歲。

1.2 方法

（1）治療方法 全部患者在行HP治療前均行內科搶救治療及洗胃，從中毒至血液灌流的時間為3h至18h。

（2）血液灌流 血管通路采用深靜脈穿刺留置雙腔單針靜脈導管，采用珠海麗珠HA330樹脂灌流器，采用普通肝素鈉12500u加入3000ml鹽水，進行灌流前預沖20分鐘， 速度150 ml / min， 排出氣泡。充分浸泡10 分鐘。最后用生理鹽水500ml 加入肝素20 mg 以100 ml / min 的速度循環沖洗20 分鐘后連接患者開始治療。血流速度為180ml/min，每次灌流時間為2小時。LMWH全身抗凝，2倍劑量LMWH患者使用低分子量肝素鈣（萬脈舒）HP前一次性靜脈推注，按體重50～69kg，予以0.8ml。該藥規格0.4ml：4100AXaIU，批準文號：國藥準字H20063910 河北常山生化藥業有限公司。正常劑量組同樣應用萬脈舒，劑量為血液透析（HD）推薦的正常劑量，按體重50～69kg，予以0.4ml。

（3）觀察指標 ①有無出血現象；②能否順利完成2小時血液灌流；③灌流器及管路凝血情況。④灌流前后APTT、PLT、Cr值的變化。

1.3 統計學方法 數據以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗，采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，檢驗水準α=0.05

2 結果

A組患者共計46人，灌流器凝血堵管不能順利完成血液灌流者為1人，凝灌率2.17%，對照組患者共計32人，灌流器凝血及不能順利完成血液灌流者為6人，凝灌率18.75%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩種LMWH抗凝劑量血液灌流患者均未出現皮下血腫、淤青、滲血等出血現象，兩種劑量LMWH抗凝劑對于患者的APTT、（P﹥0.05）。見表1、表2。

3 討論

低分子肝素已廣泛用于HP的抗凝治療【2】，LMWH分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ和凝血酶同時形成復合物，因此主要對Xa發揮作用。LMWH滅活因子Xa時僅須與 AT-Ⅲ結合，抗凝血因子Xa活性，抗凝血活性比值為 1.5-4.0，而肝素為1.0左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強，這樣就使抗血栓作用與致出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險。與普通肝素相比，抗凝作用持續時間長，穩定，不增加出血危險，對血小板無影響 ，生物利用度高 ，使用簡便。LMWH的用于HP的劑量并沒有統一說法，本文收集了急性中毒應用不同劑量LMWH抗凝處理HP患者，結果提示兩組患者都無明顯出血、淤青等并發癥，臨床生化指標雖然有改變，但無明顯差異性，但普通劑量LMWH導致灌流器凝血的比率遠高于加大劑量應用LMWH者，凝灌導致部分病人不僅未能完成HP2h時長，導致其毒物清除不完全，凝灌導致的吸附劑吸附面積的減少更加使毒物的清除率減低，可能影響其預后。所以綜合考慮急性中毒患者，在患者基礎條件及凝血功能較好的情況下，應用較大劑量的LMWH，可能會改善患者的預后。

參考文獻

田英平，邱澤武，等. 百草枯中毒的救治[J]中國實用內科雜志，2007，27（15）：1166-1169.

Hish J，Rsschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin： the seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest，2004，126（3） ： 188-203.