兒童神經性厭食癥合并再喂養綜合征一例并文獻復習

聶利華

【摘 要】 目的 分析神經性厭食癥的臨床表現、軀體并發癥、再喂養綜合征的發生，提高臨床對神經性厭食癥的認識。方法 對我科收治的一例神經性厭食癥患兒臨床癥狀、實驗室檢查、治療進行回顧性分析。結果 神經性厭食癥臨床表現多樣，可涉及多個系統。結論 臨床診療需提高對神經性厭食癥及其并發癥的認識，更好診治患者。

【關鍵詞】神經性厭食癥；腎功能下降；甲狀腺功能減退；再喂養綜合征

【中圖分類號】R442.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19-0-01

神經性厭食（AN）的特征是限制飲食從而導致體重異常低，可危及生命。美國針對青少年的全國調查發現，AN的患病率為0.3%，男女患病率相同，國內AN 發病率呈上升趨勢，但尚缺乏精確的流行病學調查數據，臨床醫師對AN的認識還有待提高。

1 臨床資料

患兒，男，13歲6月，因“消瘦一年，尿檢異常一天”入院，患兒因一年內體重下降15kg，無嘔吐、腹瀉，無盜汗，無易激，自述飲食尚可，門診查尿常規：蛋白+，生化：尿素氮：9.06mmoL/L、肌酐80.3umoL/L，故門診擬“消瘦原因待查：慢性腎臟病？”收住院。入院查體：T36℃P50次/分R20次/分W37Kg BP94/68mmHg BMI=13.4kg/m2，神志清，精神反應可，體型消瘦，皮膚干燥，四肢末梢冷，咽不紅，頸軟，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心律齊，心音低頓，腹軟，舟狀腹，無壓痛，四肢活動度可，生理反射存在，病理征未引出。

診療經過：入院初步診斷“消瘦待查、重度營養不良”，完善檢查：血尿糞常規正常；生化全套：尿素氮：9.46mmol/L、肌酐：72.3 umoL/L。甲功全套：促甲狀腺素：6.206uIU/ml、游離T3：1.53pg/ml、總T3：0.4ng/ml、總T4：53.2ng/ml。24h尿蛋白定量、尿鈣、尿蛋白譜、凝血常規、自身抗體、血漿皮質醇、ACTH節律、血沉、抗O、PCT、 ANCA、結核抗體、抗心磷酯抗體、腫瘤標記物、甲狀腺結合球蛋白、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體均正常。左腎靜脈超聲：左腎靜脈受壓。心電圖：竇性心動過緩。心臟彩超、胸腹部CT、頭顱MRI正常。碳13呼氣試驗：陽性。胃鏡：淺表性胃炎，十二指腸球炎。入院后仔細詢問病史，患兒一年前因別人說其胖，主動減少攝入，加強運動，估算每日攝入能量約600kcal，患兒體重明顯低于同齡兒童仍有控制飲食的想法，故神經性厭食可診斷，入院后診斷：神經性厭食癥、重度營養不良、繼發性甲狀腺功能減退癥、幽門螺旋桿菌感染。入院后予營養科、心理科會診，予心理疏導，增加營養，抗幽門螺桿菌治療，患兒體重穩步增長，病情穩定后出院。出院后一月因“雙下肢浮腫半月”再次入院，入院查體：BMI 15.6kg/m2皮膚彈性較前明顯好轉，心肺陰性，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。入院后查肝腎功能、BNP、心臟彩超、尿常規未見異常。甲狀腺功能基本恢復正常，電解質：鉀3.0mmoL/L，磷：1.06mmol/L。入院后診斷：神經性厭食癥，再喂養綜合征，予適當減少能量攝入，螺內酯利尿，水腫消退出院，出院后定期隨訪，未再次出現水腫，體重穩步增長。

2 討論

本例病例特點：1、患兒因消瘦來診，門診檢查尿蛋白、腎功能異常，易誤診為腎臟疾病，且患兒三餐均進食，無催吐導瀉等清除性行為，不易想到神經性厭食。患兒入院后查多次尿常規正常，超聲提示左腎靜脈受壓，考慮胡桃夾現象所致尿檢異常可能性大，入院補液后復查腎功能肌酐、尿素氮均正常，考慮低血容量性腎病。2、患兒入院查甲功全套提示TSH升高，游離T3、總T3、總T4均降低。既往報道神經性厭食癥軀體并發癥可導致內分泌功能紊亂，包括甲狀腺功能降低，多為T3降低，T4、TSH正常或降低，多為成人報道。該患兒與既往報道不同的是TSH明顯升高，考慮與青春期內分泌相關，一月后體重增加后復查甲狀腺功能恢復正常。3、患兒再喂養初期存在喂養速度過快，出現再喂養綜合征。給予接近且高于靜息能量消耗的初始熱量來恢復體重，并嚴密監測患者的臨床及生化情況，積極糾正電解質紊亂，可減少再喂養綜合征的發生。

神經性厭食癥的診斷：根據美國精神病學會的精神障礙診斷與統計手冊第五版（DSM-5） ：1、在考慮到患者年齡、性別、發育軌跡和身體健康的背景下，限制能量攝入導致了低體重；2、患者盡管體重低下，但仍強烈恐懼體重增加；3、對體重和體型的認知扭曲[1]。

神經性厭食的軀體并發癥：這些并發癥可直接歸因于體重減輕和營養不良[2]。心血管：包括結構性異常和功能性異常。結構性改變包括心臟質量減輕、心腔容積縮小、二尖瓣脫垂、心肌纖維化和心包積液。功能性改變包括心動過緩、低血壓增加、心室舒張功能減弱以及心率變異性減小[3]。婦科和生殖系統：可引起一系列通常可導致繼發性閉經的事件[1]。內分泌：AN會影響多個下丘腦-垂體軸，從而導致數種激素水平異常。黃體生成素、雌二醇水平降低，高皮質醇血癥。由于慢性營養不良，AN患者甲狀腺功能檢查常提示“正常甲狀腺病態”模式：T3水平低，T4/T3比值高，TSH和T4水平可能正常或偏低[5]。甲狀腺激素水平的這些改變會降低代謝率，以便有限的資源得以保存。皮膚表現 ：AN患者多種皮膚表現，干燥病、體毛呈毳毛樣肢端發紺等表現。 神經性厭食患者還可出現呼吸系統、消化系統、泌尿系統、神經系統、血液系統、眼部病變等表現，大部分患者恢復體重后癥狀改善。

近20年，AN發病率呈明顯上升，現代社會對減肥的狂熱追求，以瘦為美的社會文化，常常使正在發育的青少年收影響。故因傳媒和時尚界要宣傳健康的美，引導青少年身心健康發展。神經性厭食可導致多個臟器系統的損害，故臨床醫生要加強對此疾病認識，早診斷，早治療，防止并發癥。

參考文獻

American Psychiatric Association.DSM-5， American Psychiatric Association， Arlington， VA 2013.

Westmoreland P. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med 2016； 129：30.

Sachs KV. Cardiovascular complications of anorexia nervosa： A systematic review. Int J Eat Disord 2016； 49：238.