萬(wàn)啟南教授治療郁病臨證經(jīng)驗(yàn)

孔欣 萬(wàn)啟南 孫亦軒

摘要：萬(wàn)啟南教授是云南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療及科研工作30余年。在對(duì)郁病的臨床辨治中重視整體調(diào)理，立足個(gè)體，審證求因，取得較好療效。其治療郁病的臨證經(jīng)驗(yàn)：①調(diào)整陰陽(yáng)，注重調(diào)神；②調(diào)理氣血，顧護(hù)脾胃；③審查病機(jī)，巧用安神藥；④堅(jiān)持治療，重視服藥時(shí)間；⑤調(diào)節(jié)情志，注重“話療”等。

關(guān)鍵詞：郁病；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)藥治療

中圖分類號(hào)：R749.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0001-03

郁病是古代醫(yī)家對(duì)情志不舒、氣機(jī)郁結(jié)而致的諸多癥候綜合歸納后采用的病變名稱[1]。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》將自然界五行之氣與人體五臟之氣相關(guān)聯(lián)，后世統(tǒng)稱“五郁”。《丹溪心法·六郁》則曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”并提出六郁之說(shuō)，即氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、食郁、血郁。《醫(yī)碥》提出“百病皆生于郁，郁而不舒皆肝木之病。”對(duì)郁病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家有不同認(rèn)識(shí)，最終可歸納為外因與內(nèi)因。前者多由外邪交傾積聚，郁遏氣血精液；后者多為本體肝氣郁結(jié)，情志異常，超過(guò)人體調(diào)節(jié)能力，使機(jī)體氣體運(yùn)化失司，臟腑氣血精液失常。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，郁病屬“抑郁癥”范疇，目前西醫(yī)治療多采用精神藥物，具有一定依賴性。而中醫(yī)治療將整體觀念與辨證論治相結(jié)合，著眼于審證求因，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，暢達(dá)情志。

萬(wàn)啟南教授是云南省名中醫(yī)，第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療及科研工作30余年，擅于從整體著眼，立足個(gè)體，審證求因，辨證論治。在對(duì)郁病的臨床治療中療效較好。筆者隨診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

1 整體觀念與辨證論治相結(jié)合

1.1 調(diào)整陰陽(yáng)，注重調(diào)神

1.1.1 重視陽(yáng)氣的疏通 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，人體陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)，才能保持人體的正常生命活動(dòng)，包括精神思維活動(dòng)的正常。郁病治療關(guān)鍵是調(diào)神，疏通陽(yáng)氣，陽(yáng)氣宣達(dá)，神機(jī)才能振奮。本病初起多為陽(yáng)證，常由情志不暢，肝氣失調(diào)，氣機(jī)郁滯所致，并可化火、生痰、生濕致瘀[2]。肝腎同源，病程日久，精血生化不足，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，癥見抑郁不樂(lè)、悲傷善恐、懈怠無(wú)力、思維遲鈍等。應(yīng)治以疏肝活血，益腎通瘀，可選用柴胡疏肝散或血府逐瘀湯加減。

1.1.2 重視陰精的謐藏 重視陰精的謐藏，察其陰液之盈虧，陰液充足者，振奮陽(yáng)氣為要；陰液不足者，養(yǎng)陰為先，陰虧者神無(wú)所藏，安神必以養(yǎng)陰為基礎(chǔ)。郁病日久可表現(xiàn)為虛實(shí)挾雜或純虛無(wú)實(shí)的陰證。肝陰不足、肝腎陰虛，可表現(xiàn)為“平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臥景遇”，應(yīng)治以滋養(yǎng)肝腎，寧心安神，可用桂枝龍骨牡蠣湯或生脈散加減。

1.1.3 重視心神的調(diào)養(yǎng) “情志之郁，則總由乎心”、“因思致病”，致心脾兩虛，心神失養(yǎng)，營(yíng)陰不足，或邪遏營(yíng)氣，致營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)不入陰。如 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”，《金匱要略》曰“喜悲傷欲哭，有如非己所為”，氣血生化乏源，精神內(nèi)虧，心神不寧，應(yīng)治以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神，可用歸脾湯或甘麥大棗湯加減。

1.2 調(diào)理氣血，顧護(hù)脾胃 郁病初病體實(shí)，痰、濕、食郁隨之而起，而痰濕食郁又可進(jìn)一步影響氣血郁結(jié)，病程纏綿難愈[3]。故調(diào)氣活血應(yīng)該貫穿郁病治療始終。《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”又因“思傷脾”，脾失健運(yùn)，水谷不化，食滯而積；濕邪聚為痰，郁化熱，阻滯氣道；氣血不暢則癖血內(nèi)生；精血不生，氣機(jī)凝聚，在上無(wú)以養(yǎng)心，在下無(wú)以滋腎，使虛之更虛，從而出現(xiàn)因食、因氣、因血、因痰、因癖的各種病變，形成六郁并見，加重郁滯，綿延病情，是“凡郁皆在中焦”的具體體現(xiàn)。故在調(diào)氣活血基礎(chǔ)上，應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，大便通暢。即“氣機(jī)阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常”。而柯韻伯在《傷寒末集》中更為明確的指出“諸病皆因于氣，穢物之不去，由氣之不順也”。大便的排泄以陽(yáng)氣的鼓舞推動(dòng)為動(dòng)力，以陽(yáng)明胃腸為傳導(dǎo)下行的基本臟腑器官。因此，郁病的便秘以宣暢陽(yáng)氣，暢達(dá)氣機(jī)為首務(wù)，不可一味苦寒瀉下，雖可求得一時(shí)暢快，日后反而越發(fā)秘結(jié)，甚至連一瀉也難得。

1.3 審查病機(jī)，巧用安神藥 郁病治療中安神藥不可或缺。安神藥物種類繁多，臨證需隨證而施，不可一味追求潛鎮(zhèn)，用之不當(dāng)，反而影響陽(yáng)氣之生發(fā)，神機(jī)被遏，其病纏綿難愈。安神藥臨證可大致分為以下幾類：（1）清心養(yǎng)陰安神：朱砂、百合、麥冬；（2）養(yǎng)血安神：酸棗仁、大棗、龍眼肉；（3）鎮(zhèn)肝安神：磁石、龍骨、牡蠣；（4）解郁安神：合歡皮、郁金；（5）化痰安神：遠(yuǎn)志、茯苓；（6）化瘀安神：琥珀、丹參；（7）補(bǔ)氣安神：人參、靈芝。

1.4 堅(jiān)持治療，重視服藥時(shí)間 在治療過(guò)程中，醫(yī)生患者都需要耐心與恒心，不可隨意停藥。郁病病程長(zhǎng)，易于復(fù)燃，需堅(jiān)持用藥，在臨床癥狀控制一段時(shí)間之后，可以改為丸劑，方便長(zhǎng)期服用，或湯劑1劑分2日服用。注意服藥時(shí)間，一般而言，欲宣陽(yáng)開郁，調(diào)氣化痰，應(yīng)當(dāng)在早晨、中午服藥；滋補(bǔ)安神藥則宜午后、晚間服藥；和胃化濁，暢中調(diào)氣藥，則宜飯前服用。

1.5 調(diào)節(jié)情志，注重“話療” 對(duì)郁病的施治大多以藥物配合心理療法為主要治療手段，藥物常選用疏肝理氣、化痰開郁、補(bǔ)益心脾等，并結(jié)合整體調(diào)理、心理疏導(dǎo)等方法進(jìn)行治療。《景岳全書·郁證·論情志三郁證治》載“又有思郁者……然以情病者，非情不解。”認(rèn)為調(diào)理情志是治療郁病的根本方法。正確運(yùn)用情志相克，可以糾正陰陽(yáng)氣血之偏，使機(jī)體恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)[4]。“喜勝悲”，喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利用積極愉快的情緒促使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、氣血和暢；“思勝恐”，患者緊張焦慮、失望等情緒增強(qiáng)，恐懼感亦與日俱增，此時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其沉浸在另一活動(dòng)之中，亦為移情療法之一[5]。另還可結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)療法，如認(rèn)知行為療法、人際關(guān)系心理治療、集體心理干預(yù)、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法等。現(xiàn)代心理治療中很多技術(shù)與中醫(yī)心理治療相吻合，但中醫(yī)心理治療缺乏現(xiàn)代心理治療的完整性和系統(tǒng)性。中醫(yī)郁病辨證多樣、證候龐雜，尋求較好的中醫(yī)心理治療方法，提高醫(yī)者把握全局、體會(huì)人心的能力，是今后努力的方向。

2 病案舉隅

鄧某，女，44歲，湖北人，2016年11月9日初診，訴半年前因家中突逢變故，心中郁悶，煩躁不安，口干咽燥，時(shí)感胸悶，氣短乏力，納眠差，大便難解。輔助檢查示無(wú)異常。服黛力新2月余，每日2片，自訴上訴癥狀緩解不明顯。刻診：舌暗紅有瘀點(diǎn)，苔少，脈細(xì)。診斷：郁病（氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)）。處方：太子參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，赤芍15 g，郁金15 g，香附10 g，荷葉10 g，蓮子15 g，首烏藤15 g，琥珀3 g（兌服），當(dāng)歸15 g，淡竹葉10 g，炒黃連10 g，梔子15 g，仙鶴草30 g，豨簽草30 g，蒲公英15 g，丹參15 g，粉葛30 g，炒酸棗仁20 g，砂仁10 g，甘草10 g。水煎450 mL，150mL/次，2次/d，午后，晚間分服。2016年11月16日復(fù)診，訴上癥緩解，睡眠好轉(zhuǎn)明顯，大便正常。仍感郁悶，每日午后五心煩熱，出汗多，加龍骨15 g，牡蠣15 g，水煎450 mL，150 mL/次，2次/d，午后，晚間分服。2016年11月23日三診，訴諸癥明顯緩解，去龍骨、牡蠣，加百合15 g，靈芝15 g，隨證加減服藥兩月后黛力新減為每日1/4片。

按：《醫(yī)案臨證指南》曰“郁證全在病者能移情易性”。萬(wàn)教授認(rèn)為治療郁病患者，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)耐心傾聽，切身感受，悉心治療，幫助患者正確認(rèn)識(shí)病情，樹立信心與陽(yáng)光心態(tài)，避免不良情緒的刺激，醫(yī)患之間建立良好的溝通與信任。本按患者因家中變故情志受激導(dǎo)致郁悶不舒。萬(wàn)教授悉心傾聽開導(dǎo)，中藥治療著重于平衡、疏導(dǎo)、暢達(dá)，治以益氣養(yǎng)陰，調(diào)氣活血，解郁安神。以太子參、麥冬、五味子一清一補(bǔ)一斂，甘淡補(bǔ)之；當(dāng)歸、川芎、赤芍調(diào)氣活血通絡(luò)；配以琥珀、丹參、郁金化瘀解郁安神；荷葉、蓮子、首烏藤、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；以淡竹葉清心火，以炒黃連、梔子、粉葛、蒲公英清熱解毒，生津除煩；豨簽草通經(jīng)絡(luò)，仙鶴草補(bǔ)五臟之虛；佐以砂仁運(yùn)化，甘草滋脾和中。攻補(bǔ)兼施，因勢(shì)利導(dǎo)，患者癥狀明顯緩解，心情好轉(zhuǎn)，醫(yī)患配合，預(yù)后較佳。

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