王林揚主任辨治銀屑病驗案

王梅 王林揚

摘要：王林揚主任是揚州市名中醫，從事中醫皮膚科臨床治療工作30余年，經驗豐富。他對皮膚科頑癥例如銀屑病等的辨治有自己的思考和見解，并舉一反三，提出了整體一元論的理念。特總結供大家參考。

關鍵詞：王林揚；辨證論治；整體一元論

中圖分類號：R758.63 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）11-0103-02

王林揚主任在多年的辨治皮膚病的實踐中，提出了他的思考和見解。即：皮膚病的局部皮膚表現與整體的關系是辨證的，局部是整體的局部，而整體是局部的整體。這個整體必須具有人的整體統一性，人與自然環境的整體統一性，這不僅是皮膚病，也是其他任何疾病的辨證論治的一個最基本的前提條件。從這個意義上講，辨證論治最基本的一個屬性就是“整體一元論”。筆者總結王林揚主任辨治銀屑病驗案1例，供大家參考。

1 典型病例

張某，29歲。2009年2月1日因“銀屑病”初診。當時主訴為身上出現鱗屑狀紅斑四個月。自去年10月，全身出現增多鱗屑狀丘疹及淡紅斑，時癢，曾在外院治療，無明顯療效。后全身皮疹均為黃豆大小鱗屑性丘疹及小片紅斑，輕癢，伴納差，腹脹，便溏，月經周期短，畏寒肢冷，易感冒，舌淡胖，苔白膩，脈弱。王林揚主任指出，目前銀屑病的辨證論治是以局部皮損特點為切入點的從“血”辨治，這是一個中醫辨治銀屑病的模式。而本病案局部皮損特點為“黃豆大小鱗屑狀丘疹及小片紅斑，輕癢”，若以局部皮損特點為切入點，以“血”辨治的角度來說，符合所謂“血虛證”的主癥要求，但伴發癥卻不具備“血虛證”的一般要求，而是表現為 “腹脹，便溏，畏寒肢冷，易感冒”等脾系和肺系癥狀。事實上，本案若一定要以“從血辨治”，那么在辨證過程中，就不得不“削足適履”，把脾氣和肺系癥狀作為“血虛證”的兼證處理。

王主任指出，辨證時可以整體癥為主癥，把局部癥作為整體癥的組成部分去處理，實行“一元化”辨證論治，及整體觀念下的辨證論治. 就本案來說，要根據所表現的皮膚癥狀和所表現的脾系、肺系癥狀辨出這樣一個“證”，這個“證”能夠同時涵蓋和解釋皮膚癥狀和所表現的脾系、肺系癥狀，并指導其治療。這就是“辨證論治的整體一元論”。

王主任指出，主癥，就是主要癥狀，是患者表現的有代表性的最主要的癥狀和體征，因此“主癥”并非是“主訴”。能成為主癥，最起碼要具有如下幾個特點：（1）主癥是疾病本質的外在表現，具有規定其他一切癥狀的產生、變化和轉歸的決定性作用；（2）主癥可以是全身癥狀，也可以是局部癥狀；（3）主癥可以是一個癥狀，也可以是2～3個相關癥狀共同組成，但都必須要充分表述出“證”的病因、病位、病性三要素，“抓主癥”就是“辨證”的過程。

上述舉例的病案辨證路徑以“畏寒肢冷，納差，腹脹，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈弱”切入。從六經辨證為太陰虛寒證。王主任指出，銀屑病的治療，即使要清熱涼血解毒，也要考慮體質因素，不可肆意妄為，以免大劑苦寒傷陽，變生他癥，加重病情，或致其頑固不愈。該患者辨證為陽虛外寒，脾胃虛弱。治以溫陽散寒，益氣健脾。用方藥：炙麻黃6 g，制附子9 g（先煎），桂枝10 g，生黃芪20 g，防風10 g，炒白術10 g，云茯苓30 g，砂仁9g（后下），赤芍15 g，蜈蚣兩條，甘草5 g，水煎服，每日一劑，連服7日。藥后皮損大部分消退，僅下肢剩有少許皮損，舌淡苔膩淡黃，脈右弱，左平，仍納差，腹脹，便溏。中藥原方去甘草加炒山藥15 g，梔子10 g，川厚樸7 g，又服半月后，皮損消退而愈。

按：本病案先予以麻黃附子甘草湯加減。方中炙麻黃、附子溫陽散寒；桂枝溫經散寒，調和營衛，助炙麻黃、附子解表散寒；生黃芪、防風、炒白術益衛固表；云茯苓、砂仁、炒白術健脾除濕；蜈蚣、赤芍涼血活血解毒；甘草調和諸藥，共奏溫陽散寒，益氣健脾之效，復診根據病情變化，隨證加減，取得了較好的療效。

2 體會

王主任臨床思考、概括，有兩種辨證模式。一是傳統意義上的病證結合的辨證模式，該證型有一個最基本的特點：主癥和伴發癥的性質，及局部皮膚癥和整體伴發癥性質一致。這是一種理論模式，臨床實踐中這種模式應用機會不多，我們遇到更多的反而是，局部皮膚癥和整體伴發癥性質不一致。這種情況下必須進行分析，明確局部皮膚癥與整體伴發癥的關系，尋找兩者之間的聯系，這就是第二種主癥分析的辨證模式。說白了，就是以局部皮膚癥為主線，結合整體癥或整體癥為主線結合局部皮膚癥，進行病機分析，看具體情況，形成某“證”。

王林揚主任認為，如果把“病證結合辨證模式”，稱其“辨證”之“常”，那么“主癥分析的辨證模式”，可稱為“辨證”之“變”。《傷寒論》中對“變證”的辨治的基本原則是：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這個基本原則對如何解決局部與整體的辨治關系具有指導意義。

王主任解讀文中的病案以“肢冷畏寒”為主癥，用麻黃附子甘草湯加桂枝溫陽解表散寒，以“易感冒”為兼證合玉屏風散益衛固表，以“納差、腹脹、便溏”為挾證，用云茯苓、砂仁、炒白術、甘草健脾除濕，此治證。針對白疕血熱、血瘀、毒滯的基本病機，用蜈蚣、赤芍涼血活血解毒，此治病。復診根據病情變化，隨著加減的情況以上已有分析，此不贅述。從辨證思維的方法的角度上說，這是主癥分析的辨證模式和病證結合的辨證模式的綜合應用，其辨證的思路值得筆者學習和借鑒。