生殖支原體感染診斷和治療面臨的挑戰

蘇曉紅

210042南京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病研究所性病科

生殖支原體（Mycoplasma genitalium，MG）可導致男女性生殖道疾病綜合征，包括尿道炎、宮頸炎、盆腔炎、不良妊娠后果等，是繼淋球菌和沙眼衣原體之后引起泌尿生殖道感染、并可導致嚴重并發癥的重要性傳播感染病原體。一般人群中MG感染的匯總患病率在發達國家為1.3%，發展中國家為3.9%，男女性之間無明顯差異［1］。10%～35%的非淋菌性非衣原體性尿道炎由MG感染所致［2］。近年來MG感染的患病率在升高，在美國和加拿大包括婦科、計劃生育和性病門診就診的女性患者中，以及肯尼亞女性性工作者（female sexual workers，FSW）中MG感染患病率超過沙眼衣原體和淋球菌感染［3-5］。我國缺乏一般人群MG患病率和發病率的流行病學調查數據，在性病高危人群、性病門診有癥狀患者中MG感染患病率介于3.4%～28%［6-8］。雖然已有商品化MG核酸診斷試劑問世，但尚未能常規應用于臨床。耐藥性MG的快速傳播嚴重威脅到MG感染的治療效果。MG感染面臨著診斷和治療兩難的問題，迫切需要開發適宜在臨床應用的快速診斷試劑和新的治療藥物。

一、MG感染診斷面臨的挑戰

1.MG感染依賴于實驗室診斷：MG感染導致的急性或持續性男性尿道炎，在臨床上常伴有尿道炎的癥狀和體征如尿痛和尿道分泌物，部分患者無癥狀［9］。近半數女性宮頸炎可出現陰道分泌物增多的癥狀及宮頸口有黏液膿性分泌物的體征。但這些臨床癥狀和體征缺乏特異性，與其他病原體感染無法區別。因此，MG感染的診斷完全依賴于實驗室檢測。

2.MG感染的實驗室診斷方法有限：MG屬難培養的細胞內細菌，組織細胞（Vero細胞）培養方法繁瑣，周期長，陽性率低，不適合臨床常規應用。血清學檢測敏感性差，與肺炎支原體有交叉反應。1990年代初分子生物學技術的發展大力促進了對MG感染的篩查、診斷和研究。早期階段為研究機構自行研制的PCR診斷試劑，主要針對MG的16S rRNA和MgPa黏附蛋白基因。隨后研制出針對MG不同靶基因的多種新的核酸擴增方法，包括轉錄介導的擴增（transcription-mediated amplification，TMA）試驗、熒光定量PCR、多重PCR等［10］。目前核酸擴增試驗是推薦用于診斷MG感染唯一可行的方法［2］。

3.缺少MG診斷試劑：有數個商品化的MG診斷試劑在歐洲獲得CE（Conformité Européenne，歐洲統一/歐共體）認證［10］，包括Aptima MG（檢測23S rRNA的TMA），AmpliSens（檢測淋球菌、沙眼衣原體、MG和滴蟲的多重定量PCR，MG的靶基因為gyrB），Diagenode S-DiaMGTV（檢測MG和滴蟲的雙重定量PCR，MG的靶基因為MG219）。國家食品藥品監督管理總局（現為國家藥品監督管理局）于2014年6月批準了首個MG核酸檢測試劑盒（RNA恒溫擴增），2016年批準了第2個MG診斷試劑盒（PCR熒光法）（http：//samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1026/）。因核酸擴增試驗需要在具有資質的實驗室開展，實際上能在臨床開展MG病原學檢測的醫療單位甚少。即使在發達國家如加拿大，MG的檢測也主要限于國家微生物實驗室，只能以接受其他單位寄送標本的方式提供MG檢測服務［4］。但迄今為止，美國FDA尚沒有批準任何檢測MG的診斷試劑盒。

4.MG感染的診斷和篩查能力不足：商品化診斷試劑的不足及條件要求限制了對MG感染的篩查和診斷，從而導致漏診，得不到及時有效的治療時MG感染可持續數月甚至數年［11］，使女性患宮頸炎和盆腔炎的危險增加。因此，迫切需要開發適宜臨床應用的快速、靈敏、低成本的MG診斷試劑，以促進MG感染檢測的普及。在我國缺乏MG感染診療指南的情況下，應呼吁有條件的醫療機構和疾病預防控制機構開展對MG的核酸檢測，或建立省級或區域性MG檢測中心，加強對MG感染高危人群如男男性接觸者（MSM）、女性性工作者（FSW），以及性病門診有尿道炎、宮頸炎和盆腔炎癥狀和體征的患者進行MG感染的篩查和檢測，并需積極開展對我國不同人群中MG感染的患病率和危險因素、與生殖道疾病的關聯、不良后果的發生率和嚴重程度等方面的研究。

二、MG感染治療面臨的挑戰

1.缺乏MG感染治療指南：MG無細胞壁，對抑制細胞壁合成或干擾細胞壁完整性的藥物如β內酰胺類和糖肽類抗生素不敏感，治療MG感染有效的抗菌藥物為能抑制核酸復制（氟喹諾酮類）和抑制蛋白質合成（四環素類、大環內酯類、酮內酯類、林可酰胺類、鏈霉殺陽菌素類）的藥物［12］。長期以來，國內外缺乏針對MG感染的治療指南，許多國家參照非淋菌性尿道炎或沙眼衣原體感染的推薦方案治療。2016年，歐洲頒布了首個“歐洲MG感染指南”［2］，對無并發癥MG感染的推薦治療方案如下：①無大環內酯耐藥情況下的一線藥物：阿奇霉素首次500 mg，隨后每日250 mg，再用4 d；或交沙霉素500 mg每日3次治療10 d；②大環內酯耐藥性MG感染的二線藥物：莫西沙星400 mg每日1次治療7～10 d；③大環內酯和莫西沙星治療后持續性MG感染的三線藥物：多西環素100 mg每日2次治療14 d，但指出有效率僅30%；或普那霉素（pristinamycin）1 g每日4次治療10 d。對有并發癥MG感染（盆腔炎和附睪炎）的推薦治療方案：莫西沙星400 mg每日1次治療14 d。MG對藥物的敏感性隨地域而異，各國的藥品供應也不盡相同，應在加強MG耐藥性和多中心、隨機對照臨床試驗研究的基礎上盡快出臺我國的MG感染治療指南。

2.MG的耐藥性嚴重：近年來，MG的耐藥性發展很迅速，對不同種類的藥物均發生了耐藥。2006年Bradshaw等［13］首次報道澳大利亞MG感染所致的非淋菌性尿道炎男性患者中有28%用1 g阿奇霉素治療失敗。一項薈萃分析結果顯示，阿奇霉素對MG感染的匯總治愈率從2009年以前的85%下降到2009—2013年間的67%［14］。23S rRNA基因V區單個堿基的突變導致MG對大環內酯耐藥。許多國家包括美國、加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭報道的大環內酯耐藥率很高，介于42% ～ 82%［3，15-18］。

推薦莫西沙星作為治療MG感染的二線藥物［2］。對1980—2016年間發表的有關莫西沙星治療MG的文獻進行的meta分析顯示［19］，莫西沙星治療MG感染的有效率在2010年前為100%，之后下降至 89%。加拿大［15］、英國［20］、澳大利亞［21］、新西蘭［22］等國陸續報道出現莫西沙星治療失敗病例。氟喹諾酮耐藥機制主要涉及編碼拓撲異構酶ⅣParC亞基和DNA促旋酶GyrA亞基的基因突變［20-22］，parC基因突變率在歐洲較低，如英國為4.9%［16］，西班牙為8%［23］，但在北美和亞太地區較高，在加拿大Toronto為20%［15］，新西蘭23.3%［22］，日本 36.8%［24］。gyrA基因突變的發生率相對較低，在加拿大［15］和英國［16］沒有檢測到，在澳大利亞和日本分別為5%和3.6%［25-26］。更令人擔憂的是多重耐藥的MG在歐洲和西太區多個國家出現［20-22，25］。

我國缺乏對MG耐藥性的研究，我們對南京性病門診2011—2015年間男性尿道炎患者MG檢測陽性的358份標本進行了耐藥性檢測，大環內酯耐藥相關的23S rRNA基因突變率高達88.9%，氟喹諾酮耐藥相關的parC和gyrA基因突變率分別為89.5%和12.4%（待發表資料），表明南京地區MG耐藥嚴重，需要加強我國MG耐藥性的監測和研究，了解國內其他地區的耐藥率及分布情況，了解MG耐藥在我國是否具有普遍性或存在耐藥的高危人群以及耐藥菌株的傳播等，以便制定相應的防治策略。

3.難治性MG感染的治療陷入困境：多重耐藥性MG感染在臨床上治療棘手，在一、二線推薦藥物治療失敗后，面臨著無替代藥物選擇的境地。有報道普那霉素治愈數例多重耐藥菌所致的MG感染［25］。澳大利亞性健康中心在114例因大環內酯耐藥而治療失敗的MG感染者中評估了普那霉素每日2 g或4 g單用，或每日3 g聯合多西環素（每日200 mg）治療10 d的療效，治愈率無差異（均為75%），治療失敗與細菌載量高相關［27］。但普那霉素在許多國家包括我國缺乏藥品供應。亦有報道大觀霉素2 g每日1次肌內注射，連用7 d根治1例大環內酯耐藥病例［28］，該患者MG感染病程遷延達2年之久，用過包括阿奇霉素、多西環素、普那霉素、磺胺甲噁唑在內的多種抗生素。我們在性病門診中也遇到難治性（多重耐藥）MG感染患者，有3例用大觀霉素7日療程方案成功治愈（待發表資料）。但大觀霉素治療MG感染的劑量、療程和療效尚不確定，需要進一步研究。日本報道長療程鹽酸米諾環素（100 mg每日2次治療14 d）治愈2例西他沙星治療失敗、由多重耐藥MG感染所致的非淋菌性尿道炎男性患者［29］。

4.新藥研發滯后：治療MG感染的在研新藥均為臨床前研究，有數種藥物顯示出良好的體外抗MG活性，包括索利霉素（solithromycin，酮內酯類抗生素）、lefamulin（二萜烯類抗生素）、zoliflodacin（新型螺嘧啶三酮類抗生素）和gepotidacin（三氮雜苊烯類抗生素）［12］。其中zoliflodacin為新型拓撲異構酶Ⅱ抑制劑，與其他拓撲異構酶抑制劑如氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星）沒有交叉耐藥性，同時對其他性傳播病原體如淋球菌、沙眼衣原體亦有良好的抗菌活性，值得關注。但這些新藥從研發到能應用于臨床仍有相當漫長的路要走。

三、結語

MG感染的患病率在全球有增高趨勢，我國需要加強在高危人群和有臨床癥狀的患者中進行MG感染的篩查和檢測，但面臨著缺乏有效檢測手段的困難，迫切需要開發適宜在臨床應用的快速診斷試劑。MG感染在治療上也面臨著嚴峻挑戰，一線藥物大環內酯耐藥性在大多數國家達到或超過50%，二線藥物氟喹諾酮耐藥性在亞太地區達到或超過10%，雙重耐藥MG感染的報道也在增加。按照WHO對淋球菌感染提出的耐藥性閾值，即耐藥性達5%的藥物不能作為一線推薦藥物，MG耐藥的警鐘已經敲響。我國需加強對MG感染患病率的調查以及MG耐藥性的監測，開發治療MG感染的新藥，開展多中心臨床試驗驗證國際上MG感染推薦治療藥物在我國的有效性以及有協同抗生殖支原體作用的藥物聯合治療MG的有效性，盡快出臺我國的MG感染診療指南或共識。