宮腔鏡刨削系統治療子宮黏膜下肌瘤

孔 偉 成星函 張繼梅 左欣曌 陳 靜 熊光武

(重慶醫科大學附屬第三醫院婦兒中心，重慶 401120)

子宮黏膜下肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，可引起異常子宮出血、月經過多導致失血性貧血，亦可引起不孕等。子宮黏膜下肌瘤的治療方法目前主要采用宮腔鏡電切術，即切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法[1]。電切過程中，宮內浮動的組織對鏡下視野干擾大，影響操作，當有多量肌瘤碎屑存留于宮腔時，B超監護也難追蹤電切環的聲像，易發生子宮穿孔[2]。能量器械產生的熱量對子宮內膜亦有較大損傷風險[3]。取出肌瘤過程中，操作器械反復進出宮腔，對于宮頸管局部黏膜亦可有一定挫傷，引起術后宮頸和宮腔粘連等遠期并發癥。新的宮腔鏡刨削系統的出現，優化了肌瘤切除及取出的步驟，解決了能量器械電熱損傷的問題。我院2017年2～7月應用宮腔鏡刨削系統治療子宮黏膜下肌瘤8例，獲得滿意的初步效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，年齡33～54歲，(44.6±6.8)歲。7例因異常子宮出血就診，1例體檢發現子宮黏膜下肌瘤。經B超或宮腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤。根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校制定的黏膜下肌瘤分型標準[1]，0型6例，Ⅰ型2例。彩超測得肌瘤的最大徑線:<20 mm 3例，20～30 mm 4例，31mm 1例。術前血紅蛋白76～140 g/L，平均112 g/L。

病例選擇標準：月經量多、異常子宮出血致貧血；不孕或習慣性流產(本組無)；無明確宮腔鏡手術禁忌。

1.2 方法

1.2.1 器械和設備 采用Karl Storz公司IBSIntegrated BigattiShaver宮腔鏡刨削系統(國械注進20162225165)。設定轉速2500。用于切割肌瘤的主要是刨削刀頭，刨削面積25 mm2，刨削機制為操作時負壓吸引部分肌瘤組織進入刀頭，旋切同時進行抽吸，原位反復旋切逐步縮減瘤體。采用生理鹽水為膨宮液，初始膨宮壓力設定為100 mm Hg。

1.2.2 術前宮頸準備 月經干凈后3～7 d入院手術。入院后完善各種檢查，如血尿便白帶常規，輸血前檢查，凝血功能，肝腎功能等。術前半小時予萘普生栓直腸給藥行宮頸準備，擴宮前10 min靜滴0.9%氯化鈉注射液250 ml+間苯三酚40 mg。

1.2.3 手術方法 腰麻聯合硬膜外麻醉，膀胱截石位。連接宮腔鏡刨削系統，旋切刀頭后方負壓吸引管出水口予紗布包裹過濾收集標本。擴張宮頸至10號，置入刨削系統操作手件。宮腔鏡下觀察宮腔形態，明確宮腔內肌瘤的部位、大小、類型。開始靜滴0.9%氯化鈉注射液250ml+垂體后葉素6U。對于0型黏膜下肌瘤，將刨削刀頭直接緊貼肌瘤表面開始刨削旋切，瘤體被逐步縮減吸出直至被切凈；Ⅰ型黏膜下肌瘤，按前述方法刨削完畢宮腔部分后，位于肌壁間部分肌瘤組織在垂體后葉素作用下，由于子宮肌肉的收縮以及原肌瘤表面張力的解除，剩余瘤體會向宮腔移動[4]，瘤體組織逐步向壓力低的宮腔內突出，繼續刨削直至切凈。局部出血點可用雙極電凝點凝止血。術畢用量杯記錄膨宮液用量和收集量，計算丟失量。肌瘤組織全部送病理檢查。

1.2.4 術后處理 對于創面較寬或包膜血管粗大而出血活躍者，可酌情宮腔球囊壓迫止血，或用垂體后葉素等促進子宮收縮。患者返回病房后即查血常規和電解質。術后抗生素預防感染治療24 h，術后第2天出院。

2 結果

8例子宮黏膜下肌瘤均一次性切凈，順利完成手術。凈旋切手術時間15～40 min，(28.5±8.6)min；術中液體丟失量100～1000 ml，(373.8±292.1)ml。術后7例血紅蛋白下降1～23 g/L，中位數2 g/L；1例血紅蛋白由76 g/L上升至77 g/L。6例血鉀下降0.14～0.64 mmol/L，中位數0.29 mmol/L，均在正常范圍內；2例出現低鉀血癥，分別為3.4、3.2 mmol/L(我院正常值3.5～5.5 mmol/L)，無特殊不適，補鉀治療后血鉀恢復正常。6例血鈉下降0.5～5.5 mmol/L，但均在正常水平；2例血鈉水平上升，分別為1.3、0.8 mmol/L。無宮頸裂傷、子宮穿孔、術后呼吸窘迫、感染等并發癥發生。8例均術后第2天出院。術后2周門診隨訪彩超均未見宮內殘留。

3 討論

在宮腔鏡技術問世前，對于未脫出宮腔的黏膜下肌瘤伴月經過多和異常子宮出血，通常采取切除子宮以達到治療目的。對有生育要求的病例，只能采用開腹剖開子宮剔除肌瘤。手術宮腔鏡問世后，宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術廣泛開展，從而成為子宮黏膜下肌瘤保留子宮手術的金標準，但無論是采用單極、雙極或等離子電切，都會對子宮內膜造成電和熱損傷，宮腔內創面大，術后有一定宮腔粘連發生率，從而影響受孕。Mazzon等[5]報道688例采用冷刀切除Ⅰ或Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，取得良好效果，術后宮腔粘連僅29例(4.23%)。此后，冷刀手術成為宮腔鏡手術發展的新方向。我們應用宮腔鏡刨削系統，冷刀原位旋切完成8例黏膜下肌瘤切除術，良好地保護正常子宮內膜不受電熱損傷，手術創面僅限于肌瘤根部面積，創面相對減小，遠期宮腔粘連幾率有待進一步隨訪。

宮腔鏡手術中，由于膨宮壓力以及灌流介質等原因，灌流液被大量吸收而引起體液超負荷、稀釋性低鈉血癥，引起一系列臨床癥狀稱為經尿道前列腺電切(transurethral resection of the prostate,TURP)綜合征，發生率為0.1%～0.2%[6]。單極電切使用非電解質灌流液，可被大量快速吸收，尤其易導致體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，故在單極電切時，常常需刻意限制手術時間，警惕液體丟失量過多。雙極電切使用生理鹽水灌流相對安全，但大量快速吸收仍有血容量過多、水中毒的危險。手術時間過長，膨宮壓力過高和血竇開放、切斷小動脈均是TURP綜合征的危險因素。Litta等[7]報道應用單極電切環手術中，22例肌瘤直徑>37.5 mm，手術時間超過30 min，出現電解質紊亂等并發癥而終止手術。李斌[8]報道2例黏膜下肌瘤電切術中，手術時間分別為50 min、1 h時出現嚴重TURP綜合征，因而提出宮腔內壓力應控制在100 mm Hg以下，手術時間原則上不超過1 h。美國《宮腔鏡灌流介質管理指南》推薦無其他合并癥的年輕患者，高滲性灌流液最大吸收量應<500 ml，老年人或心肺功能不全患者的吸收量應<300 ml[9]。Bahar等[10]研究顯示應用生理鹽水作為膨宮液，吸收量在2000 ml以下時，均未發生相關嚴重并發癥。本組8例順利完成手術，采用生理鹽水作為膨宮液，術中液體丟失量100～1000 ml，(373.8±292.1) ml，無一例TURP綜合征發生。與術前對比，術后7例血紅蛋白小幅度下降，1例略有上升；6例血鉀下降0.14～0.64 mmol/L，2例出現輕度低鉀血癥，其余患者血鉀均在正常范圍，低鉀患者未有不適，補鉀治療后恢復正常；6例血鈉濃度略有降低，但均在正常水平無低鈉血癥發生，另2例血鈉稍高。可見，宮腔鏡刨削系統應用生理鹽水膨宮完成肌瘤組織刨削旋切，操作安全，低鈉血癥發生概率低。

在宮腔鏡術中良好的視野條件是手術的基礎，在達到最佳手術視野條件下，適當降低膨宮壓力，盡量縮短手術時間，能降低TURP綜合征的發生率。宮腔鏡刨削系統采用“一入水孔、兩出水孔”設計，在常規宮腔鏡操作外鞘上設計一個出水孔之外，刨削刀手柄處有一負壓出水孔，在刨削同時抽吸組織及膨宮液，能及時清除宮腔內漂浮組織和維持宮內壓力的穩定，減少膨宮液的吸收。我們設定初始膨宮壓力為100 mm Hg，旋切時因負壓抽吸，可能影響手術視野，術中可酌情將膨宮壓力上調至120～150 mm Hg或增加膨宮液流速，以改善手術視野清晰度。該系統下手術，膨宮液循環快，少量出血可被抽吸循環出宮腔，手術視野相對清晰。在完成擴宮后即開始靜滴垂體后葉素，能更好促進子宮收縮，減少血管斷端出血，保持良好的清晰術野。對于十分活躍的出血點，可選擇系統配套的雙極電針鏡下點凝止血。

Bigatti等[11]根據肌瘤大小計算切除肌瘤的平均時間，指出傳統的單極電切環切除直徑2 cm的肌瘤需要8.4 min，切除直徑3 cm肌瘤平均需要28.2 min，切除直徑4 cm肌瘤平均時間是67 min。文獻[12，13]報道宮腔鏡刨削術的手術時間明顯比傳統電切手術時間短，約為電切術時間的61%，平均縮短17 min。本組8例凈旋切手術時間(28.5±8.6)min。刨削手術時間與文獻報道電切手術時間相當，隨著病例增多及操作水平改善，旋切時間可能會進一步縮短。

在子宮黏膜下肌瘤電切術中，取出肌瘤是手術操作的難點。李曉筑等[14]報道1例肌瘤根蒂切除后，肌瘤滯留宮腔，手術時間120 min，發生嚴重TURP綜合征。宮腔鏡刨削系統采用旋切、粉碎，同時原位抽吸，操作器械無須反復進出宮腔，減少宮頸管(特別是宮頸內口)的挫傷機會，傳統電切術需進出宮腔3～50次，刨削術僅需1～2次[15]。Shazly等[16]的meta分析中，刨削手術時間與電切手術相比顯著縮短(加權平均值=9.36 min，95%CI：-15.08～-3.64)；操作器械插入宮腔次數減少(加權平均差=-3.04，95%CI：-7.86～1.78)。刨削術中鏡下無漂浮組織阻擋視野，提高術者手術效率，也極大地縮短手術時間。在我們手術操作過程中，利用刨削系統在瘤體的上下極縮減瘤體，將球形肌瘤切削成不規則形或者扁球形，術中利用抓鉗等冷刀操作手件、結合傳統的“鉗夾、捻轉、牽拉、娩出”手法取出小塊肌瘤組織，最后用刨削刀沿子宮壁修葺，切除殘留的瘤蒂結束手術，可進一步縮短手術時間。

靜脈氣體栓塞是宮腔鏡手術中嚴重、罕見的潛在致命性并發癥。靜脈栓塞的氣體來源為室內空氣和組織汽化[6]。電切過程中可產生大量氣泡，這些氣體部分可經血管斷端進入患者血管。我們完成的8例，無子宮穿孔及空氣栓塞發生。刨削系統采用冷刀旋切，不產生氣泡，基本杜絕“空氣栓塞”的發生。刨削刀頭遠端為鈍性盲端，銳性旋切刀頭深藏于旋切桿內部，依靠負壓拉動肌瘤進入旋切桿內進行刨削，完美解決周邊組織副損傷以及子宮穿孔并發癥的發生。刨削刀頭緊貼肌瘤表面即可刨削，不需要頻繁轉換角度以及拖動電極，對術者宮腔手術能力準入要求也相對低。Arnold等[17]報道255例刨削手術，其中61%由初級醫師完成，主治醫師和初級醫師采用刨削系統主刀切除黏膜下肌瘤的切凈率無統計學差異。

我院新購宮腔鏡刨削系統，順利完成8例手術，處于摸索階段，我們也將繼續積累病例及手術經驗。宮腔鏡刨削系統是在宮腔鏡電切術基礎上發展而來，具備宮腔鏡微創優點，在手術醫師掌握、切除取出黏膜下肌瘤、保護子宮內膜、減少并發癥等方面有進一步發展。

1 夏恩蘭.宮腔鏡治療進展專題討論：宮腔鏡子宮肌瘤切除術.實用婦產科雜志,2005,21(7):387-389.

2 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術.當代醫學,2000,6(5):27-31.

3 Touboul C， Fernandez H， Deffieux X，et al. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril,2009,92 (5):1690-1693.

4 孫 晶，徐銘軍，趙 霞.宮腔鏡四級手術并發癥中經尿道前列腺電切綜合征預防的研究進展.中國微創外科雜志,2017,17(5):466-470.

5 Mazzon I, Favilli A, Cocco P，et al. Does cold loop hysteroscopic myomectomy reduce intrauterine adhesions? A retrospective study. Fertil Steril,2014,101(1):294-298.

6 夏恩蘭.宮腔鏡手術并發癥診治現狀及展望.中國實用婦科與產科雜志,2015,31(5):369-373.

7 Litta P，Leggieri C，Conte L，et al. Monopolar versus bipolar device: safety， feasibility， limits and perioperative complications in performing hysteroscopic myomectomy. Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(3):335-338.

8 李 斌.宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切致嚴重低鈉血癥分析.中國婦幼保健,2007,22(30):4312-4313.

9 AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide，Munro MG，Storz K，et al. AAGL practice report: practice guidelines for the management of hysteroscopic distending media:(Replaces Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines. J Am Assoc Gynecol Laparosc.2000；7:167-168.). J Minim Invasive Gynecol,2013，20(2):137-148.

10 Bahar R， Shimonovitz M， Benshushan A， et al. Case-control study of complications associated with bipolar and monopolar hysteroscopic operations. J Minim Invas Gyniveecol,2013,20(3):376-380.

11 Bigatti G，Ferrario C，Rosales M，et al. A 4-cm G2 cervical submucosal myoma removed with the IBS?Integrated Bigatti Shaver. Gynecol Surg,2012,9(4):453-456.

12 van Dongen H， Emanuel MH， Wolterbeek R， et al. Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas: A randomized controlled pilot study among residents in training. J Minim Invasive Gynecol,2008,15 (4):466-471.

13 Lee MM， Matsuzono T. Hysteroscopic intrauterine morcellation of submucosal fibroids: preliminary results in Hong Kong and comparisons with conventional hysteroscopic monopolar loop resection. Hong Kong Med J,2016,22(1):56-61.

14 李曉筑，張勇武.宮腔鏡操作嚴重并發癥35例的治療與預防探討.實用婦產科雜志,2009,25(10):615-617.

15 Scheiber MD，Chen SH. A prospective multicenter registry of patients undergoing hysteroscopic morcellation of uterine polyps and myomas. J Gynecol Surg,2016,32(6):318-323.

16 Shazly SA，Laughlin-Tommaso SK，Breitkopf DM，et al. Hysteroscopic morcellation versus resection for the treatment of uterine cavitary lesions: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol,2016,23(6):867-877.

17 Arnold A，Ketheeswaran A，Bhatti M，et al. A prospective analysis of hysteroscopic morcellation in the management of intrauterine pathologies. J Minim Invasive Gynecol,2016,23(3):435-441.