SuperPATH入路微創全髖關節置換術的研究進展*

鄧 昶 綜述 李盛華 周明旺 審校

(甘肅中醫藥大學，蘭州 730000)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)自20世紀60年代報道以來，已廣泛應用于臨床，是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節骨關節炎、髖關節類風濕關節炎等髖關節疾病的有效手段。隨著手術技術的快速發展及患者對手術要求的不斷提高，僅僅滿足解除疼痛、恢復髖關節功能和日常生活自理的目標已不能滿足當前的臨床要求。SuperPATH入路微創THA由于近期療效較好，符合快速康復理念，極大地提高了患者術后生活質量及滿意度，受到廣大醫者關注?，F將其研究進展做一綜述，以期為臨床決策提供一定參考。

1 發展歷程

2004年Murphy[1]提出經皮管道處理髖臼側(superior capsulotomy，SuperCap)技術，其后Penenberg等[2]提出不脫位髖關節原位處理股骨側(percutaneously-assisted total hip，PATH)技術，2009年美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫學中心James Chow將二者結合，提出經皮穿刺輔助、經上方關節囊入路(SuperPATH入路)THA，并應用于臨床。該技術無需切斷外旋肌，是經髖關節外展肌群中臀小肌及髖關節旋外肌群中梨狀肌二者之間隙進入髖關節，并借助于經皮穿刺套筒完成THA最后的手術操作，最大限度保留髖關節周圍完整的肌肉、關節囊等軟組織，且手術操作過程中無需進行外科脫位，患者術后恢復較快，術后生活質量提高。SuperPATH技術自2014年底引進國內，已在全國范圍內開展。

2 適應證及禁忌證

對于其手術適應證及禁忌證，目前尚無權威公認的標準。我們依據國內學者[3,4]提出的微創THA手術適應證及禁忌證并結合臨床經驗判斷SuperPATH入路THA的手術適應證及其禁忌證。

適應證：因股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關節發育不良、髖關節骨關節炎等無嚴重畸形的行初次髖關節置換，患者有快速出院動機。

絕對禁忌證：①既往有髖關節手術史；②已知髖臼融合不能活動；③有嚴重免疫缺陷；④體內存在活動性感染灶。

相對禁忌證：①髖關節較僵硬行SuperPATH入路術式較困難；②因類風濕關節炎等疾患造成髖關節嚴重畸形；③嚴重髖關節發育不良(developmental dysplasia of hip，DDH)CroweⅢ型以上。

3 解剖特點、手術方式及要點

3.1 解剖特點

與傳統后側入路的解剖標志一致，SuperPATH入路保留髖關節周圍的臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群構成的類似于肩袖的“髖袖”樣結構，髖關節前后方關節囊保留完整，術中只需原位切除而無需外科脫位，亦可延長切口使之轉為常規后方入路，因而具有創傷小、關節穩定、安全性高和康復快等特點[5]。

3.2 手術方式[6,7]

根據患者實際情況選擇麻醉方式，一般選擇持續硬膜外麻醉。取標準側臥位，髖關節屈曲45°，患肢內旋10°～15°并使大轉子朝上，使患肢能適當屈曲、內收、內旋活動且患者穩定性良好。在適當位置放置前后擋板支架以固定恥骨聯合和骶骨，保證術區能滿足術中透視需要。切口起自患側大轉子尖端，沿股骨軸線向近端切開至臀大肌的筋膜層，長6～8 cm。術者手持電刀，切開臀大肌筋膜層后自大轉子尖端開始，沿臀大肌纖維方向延伸切口并鈍性分離臀大肌。縱向剝離肌肉纖維，暴露并切開臀中肌后緣處極薄的滑囊組織。助手將臀中肌向前牽開，外展、外旋髖關節以減小外旋肌張力，找到梨狀肌、臀小肌間隙，將梨狀肌向后牽開，臀小肌向前推開。暴露髖關節囊，術者手持電刀沿主切口的方向切開關節囊，用長電刀頭切開轉子窩以防股骨頸基底部周圍出血，沿股骨頸鞍狀緣及梨狀窩縱行切開關節囊至距髖臼緣約1 cm處。關節囊標記以助修復時辨認，顯露梨狀窩、大轉子頂點和股骨頸鞍部，在助手配合下取出股骨頭。助手按壓膝關節將患肢輕微內收，顯露股骨頸的鞍部直至切口，使用開口鉸刀通過轉子窩進入股骨髓腔。用干骺端鉸刀擴大近端開口，確保后續的器械正確對位，不內翻，用刮匙處理股骨頸中段。用開口銼手柄檢查插入的深度，測量開口銼的頂部相對于大轉子尖端的深度，髓腔銼置入后，去除手柄，根據髓腔銼指導截去殘余骨(該入路專用髓腔銼手柄上帶有刻度，便于術者判斷擴髓深度，亦可通過術中透視確定最終髓腔銼型號以保證擴髓的充分性)。建立經皮輔助工作通道，通過近端切口置入或取出髖臼銼，經皮輔助切口置入銼磨動力桿對髖臼進行銼磨至合適大小，植入臼杯，采用相同方法安裝聚乙烯內襯。植入股骨柄與股骨頭，調整下肢方向以安裝股骨頸模塊，并在助手幫助下完成復位。復位后評估髖關節穩定性及活動度，對比下肢長度，用生理鹽水沖洗創面，逐層縫合關節囊、臀肌筋膜、皮下，關閉皮膚切口，根據術中出血決定是否放置引流管，一般無需放置引流管。

術后立即攝X線片，確認假體植入位置良好。應用抗生素24 h。臥床時無需使用外展枕，術后當天即可于床上進行適當功能活動，術后2～3 d根據全身情況下地器械輔助負重行走，并盡早逐漸過渡至獨立負重行走。術后定期復查X線片評估假體位置及功能。

3.3 手術要點[8]

一般將梨狀窩處視為擴髓開口的極佳選擇位置，因為選擇偏前或靠后極易造成股骨近端劈裂骨折，在擴髓時尤應注意操作的漸進性，不可盲目冒進，以免對后續操作帶來困難。同時，為了避免股骨柄術后松動或下沉，在準備髓腔隧道時，應用刮匙充分刮除小粗隆部的松質骨直至皮質骨。對于初學經驗不足者，必要時可進行透視以幫助判斷并確保股骨柄置入至合適深度。由于切口暴露較少，故在進行髖臼刨削時，應使用特制工具鉤住股骨近端并牽向前側，以防止過多磨削髖臼前上壁。

4 臨床效果評估

4.1 優點

4.1.1 創傷小，出血少，術野暴露時間短 傳統術式需要12～15 cm的切口，SuperPATH入路THA僅用6～8 cm的小切口行THA，且在軟組織分離過程中未切斷任何肌肉和肌腱，極大程度地保留關節囊的完整性，減少術中出血量及顯露術野的時間。Chow等[9]行SuperPATH入路THA 469例，平均手術時間66.7 min，估計輸血量123 ml，僅4.3%需要輸血。Gofton等[10]報道輸血率為3.3%。黃鋼勇等[5]比較SuperPATH入路及改良Hardinge入路的手術時間，結果顯示SuperPATH組手術時間較改良Hardinge組平均縮短5 min。Chow等[11]報道SuperPATH入路THA術后輸血率為僅1.9%。

4.1.2 術中可靈活改變入路 由于該入路和傳統后側入路的解剖標志一致，因此當遇到復雜情況或手術操作困難時可延長手術切口，較容易地將其轉換成標準后側入路[5,6,12]。

4.1.3 住院時間較短，住院費用較低 Qurashi等[13]回顧性分析100例SuperPATH入路THA，在公立醫院平均住院時間為2.3 d，私立醫院為3.7 d，均低于其他入路微創術式；33%的患者術后1周內即回到工作崗位，52%的患者在術后2周恢復工作，患者均感到滿意。Bodrogi等[7]的研究中平均住院時間為4.1 d。Chow等[11]比較419例SuperPATH入路和1673例其他入路THA，SuperPATH組平均住院時間較其他入路組減少54%，平均住院費低15%。Chow[9]、Gofton[14]等的研究也得到了類似的結果。住院時間的縮短及輸血率的降低，使輸血、護理及治療費用下降。

4.1.4 術后疼痛輕，恢復快 常規THA由于創傷大，術后疼痛劇烈，難以早期下地活動，術后多需要靜脈注射鎮痛藥物。SuperPATH入路置換后疼痛輕，一般只需口服鎮痛藥物[15]，且關節更穩定，術后當天即可下地鍛煉行走，符合目前快速康復的理念。Chow等[9]用疼痛數字評分法(numerical rating scale，NRS)對術后疼痛程度進行調查，結果顯示近七成患者表示未感到疼痛，19.7%的患者表示在術后到半年隨訪期間出現輕度疼痛。黃鋼勇等[5]的研究顯示術后6周內SuperPATH組疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)低于改良Hardinge組(P<0.05)，術后6周、3個月和6個月患者滿意度評分SuperPATH組(5分)均顯著優于改良Hardinge組(4分)(P<0.05)。樊曉臣等[16]報道行SuperPATH入路THA的患者術后髖關節Harris評分從術前的45分提高至95分，疼痛VAS評分從術前的8分降低至1分，髖關節功能得到極大提高，手術效果和術后恢復速度令人滿意。國外學者[17,18]的研究也得到類似的結論。

4.1.5 術后并發癥發生率低 Della Torre等[6]認為由于SuperPATH入路最大程度地保留髖關節完整的軟組織，使傷口感染率及輸血率降低，因此降低術后并發癥的風險。樊曉臣等[16]認為由于該術式解剖結構層次簡單，術中無需進行髖關節脫位，故無需過度松解，梨狀肌及外旋肌群得到保留，術后恢復較快，并發癥較少。Chow等[9]分析469例SuperPATH入路THA，假體周圍骨折發生率為1%，血栓栓塞0.4%，脫位及皮膚淺表感染0.2%。Gofton等[10]報道479例SuperPATH入路THA，術后關節脫位發生率為0.8%，假體周圍骨折0.8%，下肢深靜脈血栓0.2%，無感染發生。

4.1.6 假體類型選擇廣 Chow等[19]認為手術假體類型選擇范圍廣也是SuperPATH入路THA的一大優勢。術者可根據患病類型及髖關節畸形程度選擇不同類型的髖關節假體，且模塊化假體及非模塊化假體均可用于該術式，這大大提升了其應用前景。隨著3D打印技術的迅速發展，專為患者定制的個性化假體的出現也將為SuperPATH入路THA注入新的活力。

4.2 缺點

4.2.1 學習曲線較長 該手術對術者要求較高，需要在熟練掌握傳統手術方法基礎上經過一定學習曲線方可掌握。Rasuli等[20]對50例SuperPATH入路THA及49例PATH入路THA進行對照性研究，結果顯示PATH組手術時間在第40例時達到平穩，而SuperPATH組在第50例時仍然呈下降趨勢，表明SuperPATH入路THA學習曲線較長。

4.2.2 假體植入后錯位率高 Lewinnek等[21]的研究顯示，SuperPATH入路THA術中臼杯植入后前傾角為5°～25°、外展角為30°～50°時術后脫位發生率最低，即所謂的安全區域，超出此范圍則脫位的發生率增加1.5%～6.1%。SuperPATH入路THA術中臼杯植入安全區域的幾率為50%，較PATH入路THA植入率(69.4%)低[20]。

5 并發癥

目前國內外對SuperPATH入路THA相關并發癥的文獻報道較少，部分學者[5,6,9,10]報道其并發癥包括關節脫位、深靜脈血栓、假體周圍骨折、皮膚淺表感染、急性意識障礙、尿潴留、心血管并發癥、肺部感染、復蘇延遲等。

6 展望

THA微創化是關節外科醫生一直探索的目標，目前微創THA有直接前入路、前外側入路、后側入路、后外側入路、雙切口入路、SuperCap入路、PATH入路及SuperPATH入路等[4,7,22～26]。這些入路均在一定程度上減少手術創傷和術中失血，但隨著醫學技術的發展及患者對術后快速恢復的要求，手術微創化已經成為醫患雙方共同追求的目標。目前臨床上人工全髖關節置換術微創入路選擇的主流是SuperPATH入路和直接前方入路(direct anterior approach，DAA)，國外已經把這類微創髖關節置換手術提升到日間手術的高度。但與SuperPATH入路相比，雖然DAA入路對后方的結構沒有太多的破壞，較好地保護了軟組織，但不可避免地會出現顯露困難的問題，這對術者的臨床經驗及判斷有較高的要求。同時，與大多數手術入路一樣，DAA入路的應用也會受到患者個體因素的影響。Meller等[27]指出，病態肥胖者(BMI>40)和超級肥胖者(BMI>50)行THA后，其嚴重并發癥的風險將大大增加，因此不推薦BMI>40的患者行擇期THA，這一原則也同樣適用于DAA入路。在手術操作中，對于腹型肥胖者，特別是腹部組織和大腿重疊者，采用DAA入路困難更甚。相反，由于SuperPATH入路為后路入路，其線路清晰，無此憂慮。

相對于其他THA術式，SuperPATH入路因完整地保留了髖周肌肉和關節囊，實現了真正意義上的微創，股骨優先的操作利于提供良好的聯合前傾角，同時減小對內環境的干擾和全身性并發癥發生的風險，具有住院時間短、治療費用低、術后恢復快、患者活動受限少等優點。但由于目前該術式開展的時間較短，尚缺乏長期隨訪及深入探討，其中遠期臨床療效及相關并發癥的發生風險仍未明晰，同時也不應忽視學習曲線較長及假體植入后錯位率高等不足。不過，相信隨著現代手術工具及醫學新技術的發展和術者操作經驗的積累，SuperPATH入路THA將得到新的發展。

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