王亞平治療痛風的臨床思路※

● 程煉驊 王亞平

現(xiàn)代醫(yī)學認為，痛風是由于單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的關節(jié)疾病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，主要包括急性發(fā)作性關節(jié)炎、痛風石形成、尿酸鹽腎病和尿路結石，重者可出現(xiàn)關節(jié)殘疾和腎功能不全。一般認為，痛風常以反復發(fā)作的急慢性關節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，舊稱“白虎歷節(jié)”“痹病”和“痛風病”等[1]，近代醫(yī)家提出“濁瘀痹”病名[2]切合臨床實際。上海市第四人民醫(yī)院主任醫(yī)師王亞平乃首屆全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，上海市基層名老中醫(yī)專家傳承研究工作室導師，上海市中醫(yī)肝病重點學科學科帶頭人，臨證三十余年，擅治痛風等代謝類疾病，曾隨朱良春先生學習，診治痛風病尊崇朱良春等名家學術經(jīng)驗，研習臨診頗有心得，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 濁瘀互結，久而成痹

據(jù)古代文獻對痛風的記載顯示，古人認為痛風的發(fā)生原因往往與“風”“濕”“痰”“火”四個因素有關，現(xiàn)代中醫(yī)往往認為痛風主要是由于濕熱蘊結于筋骨，不通則痛，治療主要以清熱利濕、通絡止痛為主。近年王亞平主任醫(yī)師在學習繼承朱良春先生臨床經(jīng)驗中深受啟發(fā)，認識到痛風的發(fā)病機制往往與“濁”“濕”“瘀”“熱”有關，而脾腎不足則是發(fā)病的基礎。

痛風病雖“癥似風而本非風”，朱良春先生謂之“乃濁毒瘀滯使然，感受寒濕是其誘因，濁瘀互結才是痛風發(fā)生的主要因素。濕邪是由外濕與內(nèi)濕共同形成，濕濁困遏經(jīng)絡，不得泄化，主要與脾腎功能失調(diào)有關。若濕濁逆留且積滯于血脈則變?yōu)闈狃觯瑵狃隽髯⒂诮罟牵谑顷P節(jié)腫脹、疼痛，屈伸不利。濁瘀蓄積，化腐成毒，則形成痛風性結節(jié)，關節(jié)畸形”[3]，凡此種種，皆由濁毒瘀滯為患。因此，朱良春先生基于對經(jīng)典及丹溪痛風學說的深刻理解，在長期臨床實踐中提出“濁瘀痹”病名，內(nèi)涵深刻，見解獨到，臨床實用。

先天稟賦不足或后天喜食肥甘厚味之品，脾腎運化功能失健，水谷精微成為濁瘀，淤積于體內(nèi)，氣血運行失常，濁瘀又可以傷及脾腎功能。這樣導致互為因果，相互作用，陷入惡性循環(huán)之中。脾腎失健正是痛風長年累月多次發(fā)作，病情纏綿難愈的內(nèi)在原因。

2 辨證辨病，繼承名方

治療痛風以泄?jié)峄觯{(diào)補脾腎，通絡止痛為主。泄?jié)峄觯帨煳酃福坏茏岅P節(jié)緩急止痛，而且能夠排泄和降低尿酸；調(diào)益脾腎，正本清源，從根源上防止或杜絕濁瘀毒進一步的產(chǎn)生和發(fā)展，從而抑制和減少尿酸的生成。

王亞平主任在學習朱良春先生診治“痛風病”經(jīng)驗基礎上，不斷探索實踐，以泄?jié)峄鰹橹鞣ǎ鸩叫纬捎行У闹委煼椒ǎM訂協(xié)定處方“化濁定痛方”，組成：土茯苓、粉萆薢、桃仁、赤芍、威靈仙、薏苡仁、澤瀉、忍冬藤、虎杖、徐長卿。方中重用土茯苓30g，粉萆薢30g，取土茯苓解毒化濁利濕之功，萆薢善利濕濁而舒筋絡，兩藥為治療痛風要藥，可迅速消除癥狀；桃仁、赤芍活血化瘀，推陳致新；薏苡仁、澤瀉健脾利濕，加速泄?jié)狃龆荆煌`仙通絡止痛；徐長卿善于祛風止痛，解毒消腫，和血通絡；忍冬藤清熱解毒，疏風通絡止痛；虎杖清熱解毒，散瘀止痛。

王亞平主任還注重患者飲食起居調(diào)護。他認為痛風發(fā)作的主要病機是濕濁瘀滯于經(jīng)絡關節(jié)筋骨，且此濕濁邪氣，不僅受外界邪氣的影響，更和患者的飲食不節(jié)有關。正如《中藏經(jīng)》所言：“肉痹者，飲食不節(jié)、膏粱肥美之所為也。”《巢氏病源》云：“腎氣通于陰，津液下流之道也。若飲食不節(jié)，喜怒不常，虛實不調(diào)則臟腑不和……”因此，飲食不節(jié)、起居不慎等因素和本病密切相關。進食辛辣肥厚、生冷油膩之物或過度辛勞往往誘發(fā)病情，甚至導致患者的病情復發(fā)或加重。王亞平主任在診治痛風病的過程中，強調(diào)飲食調(diào)攝，應以易消化、清淡的食物為主，忌食豆類、海鮮等辛辣肥厚、生冷油膩高嘌呤食物，嚴格控制肉禽魚類，應多飲水、暢二便。教育幫助患者改變飲食習慣，建立良好的生活習慣，如戒煙戒酒、進食清淡低嘌呤的食物、積極參加各類適合自己的體育活動。這些飲食起居調(diào)護對本病的治療和預防復發(fā)有著積極作用。

3 驗案舉例

例1 孫某，男，31歲。2015年6月5日初診。因“足第一跖趾關節(jié)反復疼痛5年，加重1周”就診。5年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)足第一跖趾關節(jié)疼痛，至仁濟醫(yī)院就診，診斷為“痛風”。患者5年內(nèi)足第一跖趾關節(jié)疼痛反復發(fā)作，發(fā)則口服布洛芬緩釋膠囊1～2粒，1天2～3次，癥狀略有緩解。1周前因公司應酬后出現(xiàn)足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，至岳陽醫(yī)院查血尿酸519μmol/L。現(xiàn)用別嘌醇0.2g，tid，po。患者因害怕長期服用止痛藥的副作用，遂來求治于中醫(yī)。刻下：形體偏胖，足第一跖趾關節(jié)紅熱腫脹，口干口苦，尿黃，納可，二便調(diào)，夜寐少安。舌紅苔黃膩，脈弦滑。證屬濁瘀互結，經(jīng)脈不利，治擬泄?jié)峄觯ńj止痛。擬方如下：土茯苓30g，粉萆薢30g，薏苡仁30g，澤瀉12g，威靈仙30g，忍冬藤15g，虎杖30g，桃仁15g，徐長卿10g，柴胡10g，黃連3g，半夏10g，附子3g(先煎)，酸棗仁15g，靈磁石30g(先煎)。7劑，水煎服，每日2次，每次200mL，外敷金黃膏適量，每日1次。囑患者平時注意節(jié)飲食，慎起居，暢情志。

2015年6月12日二診：足第一跖趾關節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn)，仍口干口苦，尿黃，納可，二便調(diào)，夜寐少安。舌紅苔黃膩，脈弦滑。需加強活血化瘀，推陳致新。原方加赤芍30g，決明子30g。14劑，水煎服，每日2次，每次200mL。

2015年10月23日三診：患者足第一跖趾關節(jié)無腫脹疼痛，行走自如，偶有口干口苦，尿黃，納可，二便調(diào)，夜寐安。舌紅苔薄黃，脈弦滑。復查生化示血尿酸488μmol/L。遵前法，前方續(xù)進。14劑，水煎服，每日2次，每次200mL。

例2 陳某某，男，60歲。2016年2月26日初診。因“雙膝關節(jié)紅腫疼痛伴行走不利3年，加重1周”就診。3年前因受寒后出現(xiàn)雙膝關節(jié)紅腫疼痛，行走不利至同濟大學分院就診，診斷為“痛風”，查血尿酸達964μmol/L，雙膝X線片示：右膝關節(jié)退行性改變，痛風結石形成。經(jīng)別嘌醇降尿酸、雙氯芬酸鈉緩釋片抗炎止痛治療后，紅腫消退，血尿酸降至564μmol/L。患者為求進一步診治，遂來就診。刻下：形體肥胖，雙膝關節(jié)紅腫疼痛，無膚溫升高，行走不利，納可，二便調(diào)，夜寐尚安。舌紅苔白膩，脈細滑。證屬痰瘀互結，治擬化痰祛瘀止痛。擬方如下：土茯苓30g，澤瀉12g，薏苡仁30g，威靈仙30g，忍冬藤15g，桃仁15g，虎杖30g，徐長卿10g(后下)，粉萆薢30g，澤蘭18g，川牛膝15g，川芎12g，桂枝15g，黨參15g，橘紅10g，砂仁6g(后下)。7劑，水煎服，每日2次，每次200mL。囑患者平時注意節(jié)飲食，慎起居，暢情志。

2016年3月11日二診：雙膝關節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，仍有關節(jié)紅腫，行走不利，納可，二便調(diào)，夜寐安。舌紅苔白膩，脈細滑。遵前法，前方加雞血藤15g、豨簽草15g、地龍10g。14劑，水煎服，每日2次，每次200mL。

2016年9月9日三診：雙膝關節(jié)疼痛已減，無紅腫，無行走不利，納可，二便調(diào)，夜寐安。舌紅苔薄白，脈細。復查血生化示尿酸420μmol/L，白細胞6.3×109/L，血沉11mm，TG1.44μmol/L，遵前法，前方去地龍。14劑，水煎服，每日2次，每次200mL。

參考文獻

[1]熊曼琪，鄧兆智.內(nèi)分泌專病與風濕病中醫(yī)臨床診治[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：451.

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[3]朱婉華，顧冬梅，蔣 恬，等.濁瘀痹——痛風中醫(yī)病名探討[J].中醫(yī)雜志，201l，52(17)：1521-1522.