金勁松運用龍膽瀉肝湯辨治腎系病證經驗

● 成秀芳 金勁松

龍膽瀉肝湯廣泛應用于治療各種內科、外科、婦科、皮膚科、五官科等病證，是臨床治療肝膽實火上炎或肝經濕熱下注的經典方。腎病專家金勁松教授，臨床三十載，用龍膽瀉肝湯治療腎系相關疾病常獲良效，現總結金教授運用龍膽瀉肝湯辨證治療腎系病證的經驗與同道交流。

1 龍膽瀉肝湯的方證特點

最早有文字記載龍膽瀉肝湯的醫籍出自李東垣《蘭室秘藏》一則治療前陰病的醫案，與現今傳用較多的《醫方集解》中的龍膽瀉肝湯相比，前者利濕作用較強而清熱之效緩，后者因加用黃芩、梔子、生甘草三味藥并增加了劑量，清瀉實火之力增加。全方共十味藥，可以四類歸納之：第一類專瀉實火，以龍膽草為君藥，《藥品化義》載“龍膽草專瀉肝膽之火，……凡屬肝經熱邪為患，用之神妙。其氣味厚重而沉下，善清下焦濕熱。”佐以黃芩上清少陽，梔子下瀉三焦，三藥合用清瀉三焦而重在下焦；第二類主清濕熱，《本草經疏》言“車前子通腎氣，利小便去濕，是肝腎膀胱三經之要藥也。”車前子清熱利濕通淋，木通苦寒利水瀉熱，澤瀉甘淡善祛下焦濕熱，三藥共導濕熱從小便而解為臣藥；第三類滋陰補血，生地黃、當歸可滋養陰血柔肝，可防苦寒燥利傷及肝血陰精；第四類條達肝性，肝體陰用陽，性喜疏泄條達而惡抑郁，火邪內郁，肝膽之氣不舒，驟用大量苦寒降泄之品又恐傷肝膽之氣機，故用柴胡以條達肝氣，且為引經藥之使；甘草清熱補脾和中亦為使藥。縱觀全方瀉中有補，利中寓滋，降中有升，使火降熱清，濕濁得利，隨經所發諸癥相應而愈。

2 龍膽瀉肝湯的應用經驗

腎系病證主要指由腎主水、藏精、主納氣的功能受損或衰退而引起的一類病證，臨床常見有水腫、尿濁、遺精、淋證等，亦有因它系疾病久不愈導致以腎陰腎陽虧損為主要表現的虛證。吾師擅長運用龍膽瀉肝湯加減治療腎系相關病證，尤其適用于疾病早期病機屬實，有舌苔黃膩等濕熱征象，或兼見肝經癥候如口苦黏膩、心煩不寐的一類腎系疾病，茲歸納應用經驗如下。

2.1首辨濕熱輕重濕熱之邪，有自外感而來，有由內傷而生，不論病因屬何者，《內經》認為濕為陰邪，有重濁、黏滯、趨下的致病特點，熱為陽邪，有易耗氣傷津、易擾神明、生風動血等特性。故濕熱之邪傷人，濕重于熱者，下焦癥狀明顯，可見男子陰囊潮濕、女子帶下黃臭、陰癢、小便黃數等癥，而熱重于濕者，還可見頭痛、目赤或澀、口干口苦、心煩不寐等實火上炎的表現，更有甚者，則兩證均見之。舌紅，苔黃或膩，脈弦數或滑數為基本癥候。在臨床實際辨證過程中，不必拘于悉癥俱見，可得其典型癥候二三，結合舌脈表現，則龍膽瀉肝湯證可握七成。《素問·六元正紀大論》曰：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之；濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”提出了對濕熱病證的基本治則，龍膽瀉肝湯中龍膽草、梔子、黃芩苦寒直折可瀉熱，車前子、澤瀉甘淡滲利可祛濕，切中濕熱病證的病機特點，并且在臨床應用時應視濕與熱之孰輕孰重，在選擇清熱苦寒或淡滲利濕用藥用量作相應的調整，用之方可獲佳效。

2.2分清經絡主次經絡辨證是中醫辨證的重要方法之一，濕熱之邪傷人侵犯不同部位產生不同的病證特點，故在辨準濕熱病機的前提下，分清所病之臟腑經絡對治療至關重要。《靈樞·經脈》篇言“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹，夾胃、屬肝、絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”故肝經的病變易出現于身體側面如脅肋、偏頭部、腹股溝等處，此為應用龍膽瀉肝湯的可靠指征，且易與上中二焦病變鑒別。但肝腎均在下焦，又均為陰經，循行于身體內側，在經脈上有直接聯系，經氣相互灌注，故肝經濕熱容易引起腎系的病證，如早泄、遺精等病，臨床若經絡辨證不清，則容易從腎而治耽誤病情，當應循經辨證運用龍膽瀉肝湯清瀉肝經濕熱為主，方可達到瀉子安母的功效。

2.3注重肝腎同治肝腎同源的理論源自《內經》，經后世醫家不斷完善，逐漸形成現代對肝腎理論的基本認識，肝腎為子母之臟，精血同源，藏泄互用，兩臟在生理上息息相關，同時病理上亦相互影響。龍膽瀉肝湯即是肝腎同治的代表方劑，緣于肝主藏血，腎主藏精，肝腎精血同源互化，濕熱實火為陽邪，易灼傷肝臟陰血，繼而耗傷腎精，故在使用大量的苦寒直折的瀉火之品時配伍補血養血的當歸、滋陰補腎的生地黃，既可達到除肝經實火濕熱之功，又可補腎生血不害正氣。肝腎二臟藏泄互用，共同調配人體發揮正常的生理功能，方中配伍柴胡遂肝疏泄之性，又佐當歸、生地黃遂腎的封藏之本，有泄有藏，使全方十藥性味協調，泄中寓補，利中有滋。錢乙《小兒藥證直訣》言：“肝有相火，有泄而無補；腎有真水，有補而無泄。”腎不可泄，腎經有火當從泄肝論治，肝不妄補，肝經的虛證需從補腎論治，故若辨證準確，龍膽瀉肝湯用之于腎系疾病如遺精、陽痿、早泄、淋證等疾病見下焦濕熱證或咽喉腫痛、齒衄膿耳等實火上炎者，常十獲九效，屢建奇功。

2.4隨證加減運用龍膽瀉肝湯方中多為苦寒之品，在此基礎上，若因肝火傷津較甚，而致腎陰虧虛，見口干、眼澀等癥者，常加用枸杞、知母等補益肝腎的養陰之品以滋水涵木；若因肝經疏泄太過，腎失封藏，見遺精、早泄等癥者，用金櫻子、芡實或煅龍牡收斂固澀以截流；若因肝腎相火引動心火，見心煩易躁、失眠多夢者，可加淡竹葉、梔子清心降火除煩，夜交藤、酸棗仁養心安神等。根據不同兼證加減運用方可獲良效。此外，男子以腎為先天，女子以肝為先天，在遣方用藥尤其是疾病后期調理時也應各有側重，如男子可予地黃丸加減運用增強補腎之效，而女子則合逍遙散加減疏肝解郁或酌情選用玫瑰花、赤芍等增強疏肝理氣活血之功等。

3 驗案舉隅

遺精案陳某，男，20歲，學生，2017年3月初診。患者夜寐多夢，夢則遺精1個月，每周多達6次以上，伴陰囊潮濕，心煩口苦，神疲畏冷，偶有腰酸，納食尚可，二便調。舌質紅，苔中黃，脈滑。處方：龍膽草15g，車前子10g，黃芩10g，山梔子15g，當歸15g，生地黃15g，澤瀉10g，柴胡10g，甘草6g，金櫻子15g，芡實30g，淡竹葉10g，蓮子芯15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，茯神15g，夜交藤15g。連服7劑，每日1劑。

復診：遺精次數明顯減少，1周2次，精神好轉，仍腰酸。舌脈同前。處方：守上方加杜仲15g，繼服14劑。

2個月后隨訪：未再遺精，余癥諸愈。

按本病在《內經》中稱“精自下”，金元前多從腎虛而治，至朱丹溪首倡“相火”導致遺精理論，“肝與腎皆有相火，每因心火動則相火亦動”，指出遺精乃心火妄動導致肝腎相火不能守位聽命，腎精失于涵育而自遺的病機。明代方隅《醫林繩墨》中言“夢遺精滑，濕熱之乘”進一步充實了遺精的機理，認為濕熱實邪亦可導致遺精病。人體生殖發育功能正常有賴于腎藏精與肝疏泄的共同調配，腎失封藏可致遺精早泄，同時各種原因所致肝疏泄太過亦可致此。如《證治準繩》所言：“獨腎泄，治其腎；由他臟而致腎之泄者，則兩治之。”故遺精者病位在腎，但辨清兼夾臟腑及虛實尤為重要。結合舌脈分析病機為肝經濕熱所致遺精，遵“實則泄其子，虛則補其母”之原則，當從肝治以龍膽瀉肝湯為主方除其實邪，調暢氣機，同時固其根本，以金櫻子、芡實、煅龍牡補腎攝精，肝腎同治，兼佐以蓮子芯、淡竹葉清心火，茯神、夜交藤安心神，藥到病所，諸癥悉愈。

參考文獻

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