阮詩瑋辨治腎臟病思維擷要※

2018-01-19 19:10:04施怡寧許勇鎮阮詩瑋

中醫藥通報 2018年2期

● 施怡寧許勇鎮阮詩瑋

阮詩瑋教授是福建中醫藥大學附屬人民醫院主任醫師、博士研究生導師，從醫30余載，博覽群書，精悉經典，中西匯通，臨證遣方用藥，造詣精深，尤精于腎臟疾病的診治，臨證創立了以病理為基礎，以證候為先導，根據體質之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫結合的腎臟病周期診療體系。筆者有幸師從于其門下，今不揣鄙陋，試將其對腎臟病的診療思維進行介紹。

1 病理為基，證候為先

1.1辨病理腎臟病的診治尤以病理為關鍵。病理包括西醫病理和中醫病理。西醫的病理由腎活檢獲得，活檢病理有助于腎臟疾病的診斷、指導中西醫治療、判斷預后，及時的活檢可為重癥患者獲得治療時機，因此作為一名腎科醫生，絕不能忽視對病理結果的判讀。西醫病理結果對于中醫的“微觀”辨證，亦具有借鑒意義。目前不少關于腎炎不同病理類型與中醫證型分布的研究，對于臨床上無證可辨的腎臟疾病有一定的指導意義。

中醫病理亦即病機。因不少腎臟疾病病程長、并發癥及合并癥多，致使病機復雜，故而如何在紛繁復雜的病機中理清主導病機及次要病機以解決主要矛盾顯得十分關鍵。阮詩瑋教授認為每種腎臟疾病都有其主導病機，如狼瘡腎炎發作期以“熱毒內傳下焦”為主導病機；又如腎盂腎炎以“腎虛膀胱熱”為主導病機；腎囊腫以“伏毒結瘀”為主導病機；IgA腎病年輕患者以“熱盛于上焦”為主導病機；紫癜性腎炎以“血熱妄行、傷及脈絡”為主導病機等。臨證時抓住主導病機，順藤摸瓜，條分縷析，有助于厘清虛實，撥亂反正。然而主導病機并非一成不變，在疾病的發展過程中，主導病機可發生轉化，如腎病綜合征患者在使用激素后其主導病機由“脾腎氣虛”向“陰虛火旺、熱毒壅盛”轉變。

1.2抓主癥以證候為先，實則抓主癥，因慢性腎臟病表現紛蕪雜亂，臨證時若“眉毛胡子一把抓”，就會顧己失彼，難以甄別真假。抓主癥時應針對主訴，有目的地進行詢問、排除鑒別、綜合分析，并結合病家舌、脈、形、色、神以進一步明確。錢天來云：“受本難知，因發知受，發則可辨”，通過抓住主癥結合西醫病理進行分析，有助于判別中醫的主導病機，使病情更加明確。故臨證時根據主要病理和主癥可推理出主導病機，反過來，根據主導病機可進一步明確主癥的準確性。

2 假以體質，借以時令

2.1識體質阮詩瑋教授按人的自身狀態將體質分為正常質、晦澀質、膩滯質、燥紅質、遲冷質、倦白光質六種[1]。其中正常質見于陰陽平和者，此類人對致病刺激反應小，正氣足，感邪輕，經治易愈，預后好；而遲冷質、膩滯質、倦白光質者，因氣虛或陽虛或痰濕內著，極易感觸寒濕邪氣而致病邪久留形成伏邪，致腎病病程纏綿，在閩地濕邪流行之地，此類病人并不少見；又有晦澀質者，因素來氣血瘀滯，故感邪后易致氣機不遂，邪無出路，而日久入絡導致腎生癥積；燥紅質者，素有燥實之火或陰虛之火，故易感觸溫熱毒邪，臨床上不少IgA腎病患者屬燥紅質，常年見舌紅少苔、口干、便難等，此類病人予以養陰清熱治療后收效明顯。

2.2辨時令古語云：人與天地相參。人以天地之氣生，四時之法成，故而人之生理病理狀態與大自然的氣候變化息息相關。阮詩瑋教授臨證診病時，必先考慮時令變化對人體的影響，首先明悉是年主氣、客氣，結合體質及地域等實際因素，遵循“必先歲氣，勿伐天和”的原則[2]。治療上必先伏其所主，先其所因，謹守病機，勿失氣宜，或瀉其所勝之氣，或扶其虛弱之處，先安未受邪之地，使人體陰陽升降有序、各歸其位。

3 病證合參，中西匯補

臨證時辨病與辨證結合互參，有助于了解疾病的動態演變及病機轉化。辨病要辨疾病本癥、并發癥、合并癥及藥物副作用。以慢性腎衰竭為例，該病主導病機為“脾腎虧虛，濁毒瘀閉”[3]，早期因脾虛失健，精微不固，失于制水，可表現為食少、乏力、血尿、蛋白尿等，久則脾病及腎，濕濁蘊毒，腎絡瘀阻，而見腰酸、水腫甚、血肌酐及尿素氮升高；中晚期患者脾腎虛餒，氣血不生，腎精不養，骨髓空虛，血脈不充，可見腎性骨病、腎性貧血、營養不良、陽痿等；陽虛水氣上逆，州都不利，可見心悸、尿少、關格、癃閉等并發癥；而不少慢性腎衰竭患者又可合并冠心病、痛風、糖尿病等。合并癥及并發癥的增多，不僅加重慢性腎衰竭患者的病情，也使病機愈加復雜；慢性腎衰患者服用藥物種類多，而許多藥物有其副作用，藥物偏性不僅加重藥害風險和腎臟負擔，亦使病機變得復雜。故如何從中分析各種因素把握主次病機顯得尤為關鍵。

辨證，應綜合運用三焦、衛氣營血、六經、臟腑、正邪辨證法進行辨證。臨證時阮詩瑋教授尤其重視正邪辨證。正氣辨證實則辨病家正氣及體質強弱，如遲冷質、倦白光質多病虛證，又如膩滯質、晦澀質、燥紅質易病實證；邪氣辨證主要辨清外感及內生病理產物[4]。三焦、衛氣營血、六經、臟腑辨證意在指明病變部位，而正邪辨證則分析了正氣與邪氣所處狀態，以知扶正祛邪之主次。諸辨證方法參用其間，不偏不倚，運籌帷幄，使藥中病機，有的放矢。

4 順乎陰陽，周期治療

人之生長壯老已的過程被稱為生命周期，人體臟腑功能及其外在表現隨生命周期而不斷變化。人生天地之中，或因六淫、七情等因素致體內陰陽氣血有所虧損或郁阻壅遏而生疾患。有疾之人，其陰陽偏亢或偏衰終致機體陰陽失衡。故依周期而治之，調其陰陽，周流血氣，和其營衛，糾偏挽逆，可促使正氣恢復而瘥病疾。

4.1日周期《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”指出了人之陽氣隨大自然陽氣變化而升降出入之理。此恰如《類經附冀》所言：“天之氣即人之氣，人之體即天之體?！比梭w陰陽氣血在一晝一夜中，循環變化，如環無端，呈現周期性變化。平旦陽氣升，對于陽氣不升者，治當以升發陽氣；日中陽氣隆壯，火盛者當清瀉；日暮之時，陰盛者宜瀉，陽虛則宜溫通固攝，陰陽不交須調和營衛。在疾病預后方面，根據日周期規律，陽氣旦晝生長故邪衰，暮夜陽氣減消故邪盛，而表現為“旦慧、晝安、夕加、夜甚”，故對于尿毒癥、多臟器衰竭等危重癥患者，夜間尤其要注意其變證可能。

4.2月周期腎臟病月周期治療，主要針對女性腎臟病患者?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸霸律馂a，月滿勿補……月生而瀉是謂臟虛；月滿而補，血氣揚溢，絡有留血，命曰重實；月廊空勿治，是謂亂經?！迸R床上不少女性腎病患者，或因久病腎虛，或藥害所累致月經不調、血枯經閉、血澀難行等，不僅使患者經血不循其道而致瘀血內留，加重氣血瘀滯，而且對于有生育訴求的育齡期婦女也是一種精神負擔。因此治療女性腎病患者時，阮詩瑋教授結合月經周期，注重調暢氣血、培本固腎以恢復其月事，而暢經血、逐瘀結亦不失為因勢利導、逐邪外出之法，有利于腎病治療。而月事得調也有利于患者生活質量的提高，取得治療上的配合。

4.3四季周期《素問·脈要精微論》曰：“冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下。夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。”人體陽氣的升降沉浮，與四季同求，表現為春升夏浮秋斂冬沉，故有春溫夏熱秋涼冬寒。腎病患者初起多有邪氣郁閉或伏邪內藏，久病則脾腎虧虛，正氣不足，氣血不遂，故而順乎陰陽，周流血氣，流通百脈是治療腎臟病的箴言。以慢性腎衰竭為例，春季木氣主令，肝氣升發，對于脾胃餒弱，濕氣盛行者，阮詩瑋教授習用李氏升陽益胃湯以升發陽氣[5]；夏季暑熱盛行，不少腎病患者因素有氣虛津虧而極易罹患暑病，故當清瀉暑熱、固護氣津，倘有濕邪內著者，又當徑用東垣清暑益氣湯；入秋后，南方暑濕之邪未盡者，仍可用東垣方或易用清心蓮子飲，待濕熱退盡，而改用沙參麥冬湯；冬季時節，收藏令行，法當溫補固攝，氣陰兩虧者可選參芪地黃湯，脾腎陽虛者可予經驗方益腎降濁湯，肝腎虧虛者則用經驗方益腎清濁湯。臨床上不少腎病患者經四季周期治療，可明顯提高生活質量，改善腎功能，延緩慢性腎衰竭進程。