以誤治辨濕溫“三禁”

● 葉琳琳

淮陰吳氏鞠通《溫病條辨》行世，濕溫始辟為一綱，“三禁”理論即禁汗、禁下、禁潤，隨即推出。“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲語；下之則洞泄；潤之則病深不解。”原文中非直言三禁，轉而言其所誤。關于誤治，清代王德森指出“濕溫非死癥，而今之患濕溫者，往往致死，豈非服藥之誤乎？”誤汗者不恤竭力以助熱劫津錮邪；誤下者亦未有不鑄大錯徒傷正氣；誤潤者則更是助紂為虐以濕助濕。在誤治中總結經驗，掌握濕溫治禁，以此提高濕溫辨證論治，降低臨床誤治率，以期對現代臨床醫生有一定的啟示作用和參考價值。

1 誤汗者，只知辛溫發汗，不知芳化透表，當曉開肺微汗

《王孟英醫案·濕溫》沈南臺案中，被他醫誤治“謂其體豐陽氣不足，以致傷寒夾食。表散消導之中，佐以姜附。數貼后，熱壯神昏，諸醫束手。”《類證治裁·濕溫》患者汗后反生諸變“治者誤汗劫液，繼用消導，遂致熱渴脘悶，呃逆自利……”究查誤汗之由，摘吳氏之言“見其頭痛惡寒身重疼痛也，以為傷寒而汗之”。濕溫初起，濕郁衛表，二者相搏，邪正相爭，見發熱，甚者氣火升騰，沖擊腦經，如沈南臺案中“熱壯神昏，諸醫束手”此危癥；溫邪犯肺，肺熱郁閉，肺司皮毛，開合不利，見惡寒；濕阻清陽，見頭痛如裹。其雖與傷寒類，但亦有別于傷寒太陽證“頭項強痛而惡寒”。尤其是在脈象方面，傷寒初起，風寒襲表，脈象以浮緊為特點，而濕溫初起，濕邪困表，脈象以浮弦細濡為特點[1]。且濕溫亦見脘悶不饑，身重倦怠，傷寒則不具備，由此可資鑒別。至此，濕溫初起，當知其濕與溫合，乃有別于太陽表實的純陰之邪，若誤用麻、桂之類辛溫發汗，則溫燥峻汗，劫津錮邪，傷其心陽，且辛溫升散，攜濕上蒙，蔽阻清陽而目閉耳聾。雖濕邪阻滯肌表可通過發汗去除表濕，然濕性黏膩，法當芳化透表，清熱利濕，以防他變。

《王孟英醫案·濕溫》邵魚竹案，曰其乃“濕蘊久而從時令之感以化熱也，不可從表治，更勿畏虛率補。與宣解一劑，各恙頗減”。此乃濕熱交混，當需芳香透表，開肺達邪，蓋肺主一身之氣，氣化則濕化肺氣宣通，汗出溱溱，濕隨汗解。常用藥有郁金、豆豉、瓜蔞皮、桔梗等，同時配以枇杷葉、射干、梔子等清肺熱之品。用于治療濕熱郁于上焦，肺氣不得宣降所致的咳嗽、咽痛、呃逆，以及肺氣郁閉，影響脾胃氣機所致的不饑不食、煩躁等病證[2]。故此微汗與傷寒表實辛溫發汗法不同，乃為自然而然、順勢而為之果。濕溫初起，肺氣郁痹，氣機失于宣展，微汗則為氣機得通、病邪得除的體現。

2 誤下者，只知腑實燥結，不知化濕暢中，當曉輕法頻下

《王孟英醫案·濕溫》康康侯案中，病患已濕溫誤補，邪盛充斥三焦。“病者以為既系實證，何妨一瀉而去之，連服大黃丸二次，承氣湯半貼”以致于“越日，下部果漸腫”。魏氏《續類案》四卷[3]“更醫，聞的大便數日不解，即用大黃數錢”，病日以劇，“唯哺時發冷，黃昏發熱，至天明方休，徹夜不寐”，考慮其誤下緣由，吳氏指出“見其中滿不饑，以為停滯，而大下之”。其人概以為陽明腑實，可一瀉而愈，殊不知濕溫之邪非一日而成，妄想釜底抽薪，反倒戕傷脾胃，以致諸生他變。濕溫初起，阻遏衛氣，阻滯氣機，中焦不通，三焦氣機不暢，見胸脘悶滿，不饑不食。其雖與腸腑燥結似，但有別于陽明腑證內熱傷陰化燥所致的“痞滿燥實”。燥屎實邪秘結，腹痛拒按，濕溫不具備此。誤下則耗傷陰液，損傷脾胃，徒傷正氣，濕仍不去，反下利不止，甚則腸傷出血。此外，其亦雖與中焦食滯似，但亦有別于濕熱挾積滯阻于腸胃的有形之邪。石壽棠《醫原·濕氣論》亦談及“若誤以脘悶等證為食滯而消之下之，則脾陽下陷，濕邪內漬，轉成洞泄脹滿諸病”。因此，此時濕未化燥內結，病仍在上焦氣分，治以宣肺化濕，開氣暢中，實乃正解之法。

王孟英言：“濕未化燥……如已燥結，亟宜下奪。”不難看出，濕溫禁下非一成不變，其濕溫傷陰化燥，內結陽明，癥見腹滿硬痛，大便秘結，萬不可拘泥于死法，直需釜底抽薪，給邪出路，泄熱于外。此外，然需注意，若濕熱食滯，結于胃腸，宜通導去積，切不可如前者采承氣類苦寒峻下之劑，否則正氣徒傷，邪亦未去。葉天士指出“濕熱內搏，下之宜輕”。故以便溏垢、苔黃膩為據，采質輕味辛之品，治當以“輕法頻下”，以大黃、枳實攻而下之，黃芩、黃連、連翹佐以清熱化濕之品；茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸佐以健脾理氣；亦可配伍消導理氣神曲、白術之品[4]。下之后以葉天士所述“必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”為標。其下之本意，乃使郁熱濕邪有路可出，不同于內結腸腑之實邪，故標準亦不同于腑實燥結的以腑通便溏為不下之準。

3 誤潤者，只知陰虛潮熱，不知濕溫發熱，當曉養陰逐濕

王德森在《市隱廬醫學雜著》[5]中提及：“嘗過以富翁之門，見其傾有藥渣，中有金斛。不以為意，既而見有藿斛矣，既而見有鮮斛矣，最后見有鐵皮風斛矣。余乃嘆曰，當此濕令，病多濕溫，投此不已，病其殆哉！未幾翁果死。”余聽鴻治曹秋霞其母案[6]：“發熱不休，面紅目赤，進以芩、梔等，熱仍不解，再以生地石斛大劑寒涼，其熱更甚，徹夜不寐，汗出氣喘，癥已危險。”探究其誤潤之緣故，吳氏指出：“見其午后身熱，以為陰虛，而用柔藥潤之。”誤識濕溫，錯診陰虛，以滋陰藥助濕，乃以水濟水，其病殆哉！濕為陰邪，蘊阻氣機，樞機不利，津液敷布受阻，不能上乘，故見口渴；濕為陰邪，旺于陰分，故見午后熱盛，狀若陰虛，實乃濕熱阻滯氣機，郁而不發而致熱。有別于陰虛“五心煩熱潮熱盜汗”。濕溫苔膩，口雖覺干，卻不欲飲或含水不欲下咽，陰虛亦不具備此。誤潤則濕越治越壞，不恤竭力增濕益邪，殊不知本非死癥，今卻推之于致死之地。石壽棠在《醫原·濕氣論》亦言：“陰柔滋膩不可誤用者……自當輕清開化，若用陰柔，則肺氣愈遏。金水不生，燥必轉甚。”此乃正解之法，概莫能外。

雖強調“滋膩”不可誤用，但濕溫病的演變中，濕從燥化，津傷耗陰者，如石壽棠亦指出“若傳及肝腎，見有陰虛諸證，即宜加養液如南北沙參、元參、細生地、麥冬、鮮石斛、玉竹、龜板、阿膠之類”，薛生白亦有“祛濕不傷陰，滋陰不礙濕”的用藥原則，用苦甘寒合化之法。薛生白曰：“宗仲景麻沸湯之法，取氣不取味，走陽不走陰，佐以元米湯養陰逐濕，兩擅其長。”[7]此外，此病后期，熱入營血，大劑涼血解毒藥中亦需配伍大量生地、玄參、生首烏、銀花露等滋陰之品。誠可不知常達變，每逢濕溫濕邪化燥傷陰，或熱邪深入營血，熱盛陰虧，清熱養陰則為不二之法，否則必致陰液枯涸[8]。

因此，濕溫時期不同，證見不同，法亦不用。治禁與否，全憑醫家一人臨證之際把握。如《靈樞·邪氣藏府病形》所言：“上工十全九”，從古至今，哪怕是醫術精湛的醫生都不能有十足的把握避免失誤的出現。因此，醫生不僅要從成功的病例中獲取知識，相反地，也應該從誤治的病案中總結經驗，最后才能明白何為誤，知曉何為禁，當辨則辨，知變則變。不必非守前賢之法，隨證治之，靈活變通。

參考文獻

[1]羅素華.吳鞠通濕溫病辨治規律研究[D].北京中醫藥大學，2009.

[2]厙 宇.吳鞠通論濕溫及其治濕法的研究[D].北京中醫藥大學，2012.

[3]張山雷.張山雷醫學叢書·古今醫案平議[M].山西太原：山西科學技術出版社，2013：245.

[4]李海波，林大勇.“輕法頻下”論治濕熱積滯[J].中國民族民間醫藥，2010，19(9)：120-120.

[5]郭博信.明清臨證醫話精選[M].山西太原：山西科學技術出版社，2016：528.

[6](清)費伯雄等.孟河費氏醫案·余聽鴻醫案[M].上海：上海科學技術出版社，2010：180-18.

[7]王 莉.淺析濕溫“三禁”中的寒溫關系[J].遼寧中醫藥大學學報，2006，8(2)：13-14.

[8]程方平.審時度勢透泄達邪——濕溫“三禁”探析[J].湖北中醫藥大學學報，2002，4(3)：8-9.