盆腔膿腫并發感染性休克9例

陶曉敏， 鄧琦程， 任瓊珍， 朱維培

感染性休克是指由嚴重感染導致的低血壓持續存在，充分的液體復蘇難以糾正的急性循環衰竭，可迅速導致嚴重組織器官功能損傷。盆腔膿腫主要包括輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫、急性腹膜炎和急性盆腔結締組織炎所致的膿腫。盆腔膿腫是常見的婦科急腹癥之一，但發展為感染性休克的非常少見。病情一旦發展為感染性休克，炎性反應累及全身各臟器系統，易發生心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、代謝紊亂，甚至導致多臟器功能衰竭，病死率達20%[1]。臨床預后與早期正確診斷和處理密切相關。本研究為蘇州大學附屬第二醫院9例盆腔膿腫并發感染性休克患者的回顧性分析，旨在對該病作早期診斷和積極治療，以期提高盆腔膿腫并發感染性休克患者的預后和生存率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年8 月－2017年3月我院婦科共收治盆腔膿腫合并感染性休克患者9例，年齡 39～65歲，平均49.8歲。患者均有性生活史，5例為生育年齡婦女，2例為圍絕經期婦女，2例為絕經后婦女。人工流產術后1例，盆腔手術史2例，既往盆腔炎病史3例。患者職業為農民和工人，均否認高血壓、糖尿病及心、肺、腎等重要臟器疾病史。臨床表現：均有下腹痛及發熱，肛門墜脹4例，白帶增多3例。婦科檢查：3例陰道黏膜充血、白帶增多， 4例宮頸搖舉痛，捫及盆腔包塊7例， 直徑6～12 cm，下腹壓痛8例，反跳痛及肌緊張5例。

1.2 治療措施

患者入院后按照感染性休克診療指南[2]積極治療：早期靜脈液體復蘇；早期應用廣譜抗生素；積極控制感染源，包括急癥手術或穿刺引流方法；根據治療需要早期應用血管活性藥物、呼吸功能和腎功能支持等治療。

1.3 分析方法

收集入選病例的臨床癥狀體征、輔助檢查、手術方式、術中情況及預后等資料進行分析。

2 結果

2.1 發病特點

9例患者均有發熱，體溫達38.9～39.8?℃，發熱時間2～5 d。均有腹痛，持續2 h～4 d，病程中均有腹痛突然加重史，并有少尿、納差、精神萎軟等一系列非特異癥狀。

4例患者入院診斷為盆腔膿腫合并感染性休克，表現為心率快（＞120/min）、血壓低（＜80/50 mmHg），液體復蘇無效的頑固性低血壓。4例入院診斷為盆腔膿腫，生命體征尚平穩，在抗感染并完善相關檢查的過程中患者突然發生寒戰、高熱、心率增快、血壓下降等感染性休克表現。其中2例患者出現心肺功能不全表現，感覺胸悶、憋氣、大汗、不能平臥、呼吸加快，脈氧飽和度隨之下降（吸氧狀態下85%～95%）；2例患者發生急性少尿（＜0.5 mL·kg-1·h-1），同時伴有血肌酐升高（＞?176 μmol/L）；1例患者出現多臟器功能衰竭，彌散性血管內凝血（DIC），廣泛出血，搶救無效死亡。

2.2 輔助檢查

9例患者在入院時均有血白細胞增高（11.47×109/ L～28.45×109/L），C反應蛋白54～210 mg/L、降鈣素原均在5.94 μg/L以上，最高者為74 μg/L，影像檢查提示盆腹腔包塊，直徑6～14 cm，伴或不伴少量盆腹腔積液。血氣分析血液pH值7.33～7.39，氧合指數下降（96～200 mmHg），乳酸1.6～3.9 mmol/ L。治療過程中，2例患者出現中毒性骨髓抑制（白細胞0.9×109/L～2.4×109/L、血小板15×109/ L～22×109/L），出現凝血功能異常，廣泛出血。3例出現NT-腦鈉肽原（NT-proBNP）升高 （1 140～5 010 ng/L，正常參考值范圍0～125 ng/L）。1例超聲心動圖提示左室射血分數（LVEF）下降，為53%。2例患者出現肌酐升高＞176 μmol/L。除1例死亡外，其余8例以上情況均隨病情好轉后恢復至正常。

2.3 治療過程

4例入院時頑固性低血壓患者，給予廣譜抗生素治療的同時給予積極靜脈液體復蘇，血壓恢復不明顯，使用了去甲腎上腺素，積極完善術前準備后立即給予急癥手術治療。另2例患者入院生命體征尚平穩，予抗感染并繼續完善相關檢查，1 d和2 d后突然發生寒戰、高熱、心率增快（心率持續大于160/min）、血壓下降，脈氧飽和度低于90%。經內外科會診排除肺栓塞、胃腸道穿孔、心源性疾病等，診斷盆腔膿腫合并感染性休克并發心肺功能不全。在抗休克、機械通氣的基礎上1例腹腔穿刺引流，1例急癥手術治療。2例發生急性腎衰竭患者行血液透析并超聲引導腹腔穿刺引流，其中1例患者血小板15×109/L，予預防性輸注血小板。以上病例均轉入ICU進一步治療，繼續給予生命支持、抗感染、補液、輸血、免疫調節治療，效果良好。1例患者入院后經抗感染治療有效，體溫逐漸下降，盆腔包塊縮小；入院1周后，腹痛突然加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、血壓下降，診斷膿腫破裂；在液體復蘇、抗感染及準備手術過程中，患者出現多臟器功能衰竭，DIC、廣泛出血，搶救無效死亡。

5例手術患者經手術證實均存在盆腔膿腫，其中3例為輸卵管膿腫，1例為卵巢膿腫，1例為卵巢巧克力囊腫合并膿腫。5例均發生膿腫破裂。手術方式采取剖腹探查術，根據患者全身情況、年齡及術中探查情況，患者均實施了患側附件切除術。術中給予大量0.9% NaCl溶液沖洗并放置橡膠引流管引流。3例穿刺引流患者均引流出大量膿液，留置引流管，引流管放置時間5～7 d。

2.4 病原體及抗菌藥物的使用

所有患者行多次血培養及腹腔引流液培養，2例血培養為大腸埃希菌，1例血培養及腹腔引流液培養均為無乳鏈球菌。培養結果出來之前聯合藥物治療，經驗使用萬古霉素、比阿培南、利奈唑胺、莫西沙星等抗菌藥物，每日評估抗感染治療效果。一旦獲得病原微生物證據，根據培養結果選擇抗菌藥物。培養陰性的患者，根據體溫和血象降階梯治療。

2.5 預后

以轉出ICU或住院期間死亡為觀察終點。9例患者均轉入ICU進一步治療，病情反復，出現低氧血癥、心率快、少尿，經過血容量復蘇、使用血管活性藥物、抗感染、呼吸機輔助呼吸、腎臟替代治療，適當利尿、靜脈營養支持、免疫調節等治療后，體溫下降至正常，腹腔積液自行吸收，各項感染指標及輔助檢查逐漸恢復。除1例患者死亡，其余8例患者住院12～28 d，平均17 d。出院隨訪，1例患者出院后5年死于胃腸道惡性腫瘤，余7例患者均健在，未再出現發熱、腹痛癥狀，門診隨診檢查未發現盆腔包塊。

3 討論

盆腔炎性疾病（PID）往往是由多種病原體上行感染引起，如果未得到及時治療，或病原體毒力強，則易發展為盆腔膿腫[3]。體溫＞39?℃或＜36?℃，心率超過90次/min，收縮壓＜90 mmHg或血壓較基礎血壓降低40 mmHg，均提示感染嚴重。呼吸超過20次/min（提示代謝性酸中毒），白細胞升高（＞12×109/L）或降低（＜4×109/ L），不成熟白細胞超過10%，都是值得重視的征象[4]。本組病例均出現高熱、白細胞增高，病程發展過程中出現了血壓降低、心率增快、呼吸過頻等情況，提示病情嚴重，預后差。4例患者入院表現為血壓低，經液體復蘇后血壓上升不明顯，診斷感染性休克，原發病灶為盆腔膿腫。2例心率持續＞160次/min、呼吸功能障礙、脈氧飽和度低于90%的患者，在診療中與心源性疾病、肺栓塞、急性腎功能不全等進行了鑒別，及時診斷盆腔膿腫合并感染性癥休克，贏得了治療時機，挽救患者生命。以上病例經手術及穿刺引流均證實診斷的正確性。

患者早期必須進行血容量復蘇，應盡早識別患者的組織低灌注。復蘇目標（第1個6 h內）為：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%；血乳酸≥4 mmol/L是組織低灌注的表現，應盡快使血乳酸下降至正常值；液體復蘇時，不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使血細胞比容（HCT）達到30%；必要時給予血管活性藥物，以利于達到復蘇目標[5]。本組4例表現為頑固性低血壓的患者先進行了積極的血容量復蘇，當發現效果不佳時及時使用了血管活性藥物，贏得了手術和治療時間，縮短了病程。本組有2例出現心功能不全，在復蘇的同時防止心功能惡化，這對早期復蘇的補液量、補液速度提出了挑戰。膿毒癥心肌損傷發病機制極其復雜，多數研究認為是多因素參與的結果[6]，心功能不全可能是頑固性感染性休克患者病死率增加的主要因素[7]。腎功能損害患者，建議持續腎臟替代或間斷腎臟替代治療。血流動力學不穩定的無尿或少尿患者，在充分容量復蘇的前提下，建議使用持續腎臟替代治療輔助管理患者的液體平衡[8]。本組患者中有2例出現急性腎功能不全，血流動力學不穩定，予持續腎臟替代治療，效果良好。

在感染性休克確診1 h內，靜脈使用有效的抗菌藥物治療，推薦初始聯合藥物經驗性抗感染治療。藥物應可以覆蓋所有可能的致病微生物。每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應降階梯治療，以優化抗生素治療方案。本組9例患者均在入院后立即給予廣譜、強效抗菌藥物。有3例患者細菌培養結果有陽性發現，分別為大腸埃希菌和無乳鏈球菌，根據培養結果調整抗生素；未獲得陽性培養結果的患者通過經驗性抗感染結合手術治療，患者的體溫和血象等感染指標均獲得控制。

關于手術時機，對于導致感染性休克的感染灶的清除比抗生素的使用重要得多，也是休克能夠復蘇成功的基礎。盆腔膿腫患者手術時機的選擇將直接影響患者的預后，患者全身癥狀嚴重，并出現感染性休克的征象時，在抗生素使用的同時盡早手術治療。手術一旦拖延，患者休克加重，手術風險將大大增加，甚至失去手術機會以及患者的生存機會[8]。本組病例中，1例患者入院后經抗感染治療有效，體溫逐漸下降，盆腔包塊縮小，1周后，突然腹痛加劇、寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，血壓下降，診斷膿腫破裂，雖積極治療準備手術，但患者隨即出現多臟器功能衰竭、DIC，搶救無效死亡。說明膿腫一旦發生破裂，死亡率極高。

對于盆腔膿腫，在有效的抗感染治療支持下，可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則應以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢，對年齡較大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，可行子宮全切除雙側附件切除術，對極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術范圍[4]。本組中2例患者為卵巢膿腫，3例輸卵管膿腫，因為患者年齡均大于45歲，均選擇患側附件切除術，手術時間短、范圍小，手術和麻醉對患者的全身狀況影響小，并發癥少等。隨訪表明， 患側附件切除術后，能很快控制感染，得到治愈，并在長期隨訪中未再發生盆腔膿腫的復發。

綜上所述，盆腔膿腫合并感染性休克發病率低，病死率高，可達20%[1]。本組8例患者搶救存活，主要原因在于婦科、感染科和ICU等多學科的通力協作，及早診斷，正確容量復蘇，血管活性藥物應用得當；同時把握手術和治療時機，清除感染灶，結合抗菌藥物的合理使用，對提高存活率，減少患者醫療費用，縮短住院時間，起著至關重要的作用。

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