浙江省中西醫結合學會骨質疏松專業委員會

姚新苗1 史曉林2 王 健3 方蘇亭4 尹 航2 石仕元5 盧建華6 全仁夫7 莊 偉7劉 帆8 劉 康2 吳連國2 何幫劍6 陳智能1 黃曙昭9 梁博程2 傅宏偉10 童培建6

1 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫藥大學附屬第二醫院 浙江 杭州 310005

3 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

4 浙江省臺州市博愛醫院 浙江 臺州 318050

5 浙江省杭州市紅十字會醫院 浙江 杭州 310003

6 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

7 浙江省杭州市蕭山區中醫院 浙江 杭州 311201

8 浙江省寧波市中醫院 浙江 杭州 315010

9 浙江省浦江縣中醫院 浙江 浦江 322200

10 浙江省紹興市柯橋區中醫醫院 浙江 紹興 312030

根據浙江省中醫藥防治重大疾病攻關項目的要求，浙江省中西醫結合學會骨質疏松專業委員會對近年有關中醫藥防治原發性骨質疏松癥方面的國內外文獻進行檢索和評價，結合“中醫藥綜合防治原發性骨質疏松癥的臨床研究——多中心隨機對照試驗”研究，經過3次專家組的會議討論，參考《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》和《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2015)》，并充分咨詢國內和省內中醫骨傷科界名老專家和浙江省中西醫結合學會骨質疏松專業委員會成員的意見，形成了《浙江省中醫藥防治原發性骨質疏松癥分級診療專家共識（2017）》，于2017年12月28日浙江省中西醫結合學會骨質疏松專業委員會討論通過。本診療方案內容主要闡述中醫藥辨證，分級治療及預防，重視中醫傳統運動療法在防治中的作用，供浙江省中醫學或中西醫結合醫學專業等相關臨床醫師參考使用。

1 概述

1.1 原發性骨質疏松癥的定義：原發性骨質疏松癥臨床癥狀隱匿，并發癥嚴重，致死率高[1,2]。我國歷代醫家在“骨枯”“骨痿”“骨蝕”“骨極”“骨痹”等中醫病癥中均有闡述，腎主骨髓可謂其辨證之本，以瘀血阻絡為標。2001年美國國立衛生研究院(NIH)定義骨質疏松癥為骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統疾病，骨強度表現為骨礦密度和骨質量，骨量降低是原發性骨質疏松性骨折的主要危險因素[3]。骨質疏松癥分為原發性和繼發性，其中原發性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年性骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發性骨質疏松癥（青少年型），絕經后骨質疏松癥主要為女性絕經2年以上、10年以下，通常為絕經后5～10年內的患者，老年性骨質疏松癥主要包括男性年齡在70歲以上，女性一般在絕經后20年以上[4]。

1.2 流行病學：骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨的脆性增加為特征并且與增齡相關的全身性骨骼疾病[5]。骨質疏松癥是最常見的代謝性骨病，隨著老齡化成為影響整個世界的危險因素之一[6]，世界衛生組織把骨質疏松癥列為中老年三大疾病之一，在常見病中居第7位，2013年在歐洲其整個花費包括藥物治療達到總醫療費用的3.5%[7]。伴隨我國人口老齡化進程，骨質疏松癥已成為危害我國人口公共健康最嚴重的問題之一。我國現有老齡人口約1.3億，骨質疏松癥患者達8400萬人[8]，占總人口數量的6.6%；預計到2050年，我國老齡人口將達到3億左右，其中25%～70%可能患有骨質疏松癥[9]。骨質疏松癥臨床管理的重點在于防止或減少骨折的風險和隨后治療的處理。骨質疏松癥最嚴重的后果就是骨折，其中髖部骨折最為嚴重，是老年患者致死和致殘的主要原因之一[10,11]。杭州市2000～2005年間和2006～2010年間的骨質疏松性髖部骨折發病率分別為119.1、137.73（/10萬人），秋、冬季骨質疏松性髖部骨折發病率最高[12,13]。

1.3 臨床表現：疼痛是骨質疏松癥最為突出的臨床癥狀，然而大多數患者初期無明顯的癥狀，在各種因素作用下病情進展，骨痛呈現、脊柱變形和發生相應的脆性骨折時才被X線或骨密度檢查等臨床檢查發現骨量丟失、骨微結構改變[5,14]。

1.3.1 疼痛：腰背或全身酸痛、骨痛，輕度負荷增加如翻身、起坐、長時間行走等時疼痛加重或活動受限，常有夜間或負重活動疼痛加劇。

1.3.2 脊柱變形：表現為短縮或駝背畸形，在影像檢查中多表現為椎體楔形改變。椎體壓縮性骨折后凸畸形明顯，可能導致胸廓畸形改變，影響心肺功能，腹部受壓導致腹部臟器功能改變等。

1.3.3 骨折：輕微外力即可發生骨折，也稱為脆性骨折。發生部位主要為椎體，以胸、腰椎多見，四肢以髖部、尺橈骨遠端和肱骨近端等多見。其它部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆亦可發生骨折。脆性骨折發生后，再骨折幾率明顯增高，骨科創傷外科醫生可以在住院患者骨質疏松癥的診斷和治療中發揮重要作用,減少二次脆性骨折的發病率。

1.3.4 對情志狀態及生存質量的影響：骨質疏松癥及其相關骨折對患者情志狀態存在或多或少的影響，抑郁狀態在診療過程中往往被疏忽。情志變化如抑郁傾向、易激動、煩躁、焦慮、緊張或心境低落等，導致生活質量明顯下降。

1.4 診斷與分級：骨質疏松癥的診斷是建立在骨密度（BMD）測定和或脆性骨折的發生與否。其診斷基于病史、危險因素、體檢、影像學證據、骨密度測定和生化骨代謝標志物的檢測等。

1.4.1 骨密度測定：雙能X線吸收法(DXA)是目前仍為臨床和科研使用最廣泛的檢測手段，主要用于骨質疏松癥的篩查、診斷、骨折風險評估、臨床康復及藥物療效評定等[15]。其它骨密度測量方法如定量超聲（QUS）、各種單光子(SPA)、定量計算機斷層照相術(QCT)等。

1.4.2 影像學證據：常規X線胸腰椎片篩查椎體壓縮性骨折，胸腰椎CT及MRI發現隱匿性椎體骨折、骨損傷等。

1.4.3 骨代謝標志物：骨代謝狀態是反應骨轉換狀態的重要表現形式，然而反應骨代謝最為準確、及時的指標即為骨代謝標志物，主要為骨形成標志物和骨吸收標志物。通過檢測血或尿標本獲得的骨代謝指標一般分為骨代謝調節激素，細胞與體液因子，骨吸收、骨形成標志物等，可以評價骨代謝狀態，特別是動態監測對于觀察藥物療效等具有重要的應用價值。目前的研究發現，骨轉換生化標志物均存在時間生物學特征，代表了全身骨骼的動態狀況，不僅表現在晝夜節律，而且隨著疾病的發展推移發生動態的平衡變化。選擇特殊的時相分泌標志物可能對骨吸收、骨形成的過程提供快速、靈敏、無創的監測。目前研究較多為：骨吸收標志物如Ⅰ型膠原交聯N端肽（NTX）和C端肽（CTX）[16]，血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP5b）等；骨形成標志物如血清骨鈣素（OC）,骨特異性堿性磷酸酶（BAP），Ⅰ型前膠原N-端前肽（PINP）等[17]，細胞因子如IL-6、TNF、骨硬化蛋白（SO）等。

1.4.4 診斷標準與分級：診斷符合絕經后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥的患者，根據WHO制定的BMD測定低于正常人平均骨量的2.5SD（標準差值）為骨質疏松，在此基礎上根據《骨質疏松癥的康復治療技術》分級標準，分為輕度、中度、重度，具體分度標準如下：①骨量減少：骨量減少在1SD～2.5SD之間；②輕度骨質疏松癥：骨量減少在2.5SD～3SD之間；③中度骨質疏松癥：骨量減少在3SD～4SD之間；④重度骨質疏松癥：骨量減少至少在4SD以上或≤-2.5SD并發生一處或多處骨折[18,19]。

2 中醫學病因病機

當前，醫家對于原發性骨質疏松癥多從腎虛、脾虛、血瘀進行中醫病機辨證[5]。或以腎虛為主，兼顧脾虛、血瘀論；或分而論治，分多種中醫證型：腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、脾陽虛、脾腎陽虛、脾胃虛弱、肝腎陰虛、血瘀氣滯、腎虛血瘀等[20,21]。臨床上診治的原發性骨質疏松癥患者群以老年人為主。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發長。……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發長齒更。……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……”明確指出，女子七七、男子八八之后，人的體質特點以任脈虛、太沖脈衰少、精少、腎臟衰、天癸竭之“虛”象和地道不通、形體皆極之“瘀”象為主的生理病理特點。

3 辨證論治

本共識采用“病證結合”的模式，以中醫臟腑和八綱辨證理論為基礎，參考各家文獻對于原發性骨質疏松癥的觀點，結合問卷調查結果，綜合分析其證候因素和特征，將該病分為3個常見證型：脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證。下述常用中成藥均有國藥準字號，供臨床醫師參考應用。

3.1 脾腎陽虛證：主癥：腰膝冷痛，食少便溏。次癥：腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等。治法：補益脾腎，強筋壯骨。推薦方劑：補中益氣湯(《脾胃論》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減。常用中成藥：補中益氣丸合右歸丸或濟生腎氣丸。

3.2 肝腎陰虛證：主癥：腰膝酸痛，手足心熱。次癥：下肢抽筋，駝背彎腰，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢，舌紅少苔，脈細數等。治法：滋補肝腎，填精壯骨。推薦方劑：六味地黃湯(《小兒藥證直訣》) 加減。陰虛火旺明顯者，可加知母、黃柏；酸痛明顯者，可加桑寄生、牛膝等。常用中成藥：芪骨膠囊、六味地黃丸。

3.3 氣滯血瘀證：主癥：骨節刺痛，痛有定處。次癥：痛處拒按，筋肉攣縮，骨折，多有骨折史，舌質紫黯，有瘀點或瘀斑，脈澀或弦等。治法：理氣活血，化瘀止痛。推薦方劑：身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。骨痛以上肢為主者，加桑枝、姜黃；下肢為甚者，加獨活、漢防己、雞血藤以通絡止痛；久病關節變形、痛劇者，加全蝎、蜈蚣以通絡活血。常用中成藥：活血止痛散。

此外，在臨床上亦可見癥狀較輕、或感受風寒濕邪、或兼夾證者，辨證施治時需靈活應用。

4 中醫藥分級論治

4.1 治療原則：中醫藥防治原發性骨質疏松癥的原則是“辨證施治，分級論治，筋骨并重，防治結合”，注重整體辨證施治，病證結合，基礎治療與中醫藥治療相結合，依據中醫證候遣方用藥，達到“整體改善臨床相關癥狀，延緩骨量快速丟失，穩定骨量，逐部增加骨量，降低骨折風險，改善情志狀態，提高生存質量”的目的。

中醫藥治療原發性骨質疏松癥應結合基礎治療并根據患者分級病情選擇合適的療程。3個月以內的用藥以整體改善相關臨床癥狀、延遲骨量快速丟失、改善情志狀態為目的，6個月至1年的用藥以穩定骨量、延緩骨量丟失為目的，1年以上的用藥以增加骨量、提高生存質量、降低骨折風險為目的。

4.2 分級論治策略：中醫藥防治原發性骨質疏松癥時，應根據病人病情、骨質疏松程度和證候特點，病證結合，分級分度。注重現代藥物的基礎針對治療，結合中醫藥優化治療，從整體出發,宏觀、綜合地選方用藥,才能更好地體現中醫藥特色。培本固元的同時，緩解骨質疏松連帶的癥狀與體征，提高患者的依從性，鞏固療效。防治原發性骨質疏松癥藥物的聯合應用較為復雜，針對不同類型的骨質疏松癥，結合臨床實際以及藥物間的相互影響，選擇較為穩妥、安全的長效用藥方案，目前仍需要大樣本、多中心、隨機對照、較長時間跨度的臨床研究來明確中西藥聯合用藥的療效和安全性。

4.2.1 絕經后骨質疏松癥：輕度骨質疏松：中藥復方+基礎治療（鈣劑+維生素D+二膦酸鹽+運動療法）結合降鈣素和經皮穴位電刺激（TEAS）治療；中度骨質疏松：中藥復方+基礎治療+選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）如雷諾昔芬，或雙膦酸鹽類如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸，結合降鈣素和經皮穴位電刺激（TEAS）治療；重度骨質疏松：中藥復方+基礎治療+SERMs+激素替代療法如甲狀旁腺激素，或雙膦酸鹽類，結合降鈣素和TEAS治療。

4.2.2 老年性骨質疏松癥：輕度骨質疏松癥：中藥復方+基礎治療（鈣劑+維生素D+運動療法）結合降鈣素和TEAS治療；中度骨質疏松：中藥復方+基礎治療+雙膦酸鹽類如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸，結合降鈣素和TEAS治療；重度骨質疏松癥：中藥復方+基礎治療+雙膦酸鹽類，結合降鈣素和TEAS治療。

5 臨床療效評價與監測

中藥治療骨質疏松癥的臨床療效評價與監測應圍繞以下5方面：①中醫證候；②骨轉換標志物；③全身骨密度；④骨折發生率；⑤生存質量(SF-36量表)進行綜合評價。主要骨形成標志物：血清堿性磷酸酶(ALP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(OC)、I型原膠原C-端前肽(PICP)、I型原膠原N-端前肽(PINP)、骨保護素(OPG)。主要骨吸收標志物：血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、I型膠原交聯C-末端肽(S-CTX)、尿吡啶啉(Pyr)、尿脫氧吡啶啉(D-Pyr)、尿I型膠原交聯C-末端肽(U-CTX)、尿I型膠原交聯N-末端肽(U-NTX)、空腹2小時尿鈣/肌酐比值。

在以上諸多指標中，國際骨質疏松基金會(IOF)推薦PINP和S-CTX是敏感性相對較好的2個骨轉換生化標志物。

6 中醫藥預防與運動康復

骨質疏松癥預防的三大原則：補鈣、運動療法和飲食調節，骨質疏松癥臨床管理的重點在于防止或減少骨折的風險和隨后治療的處理，然而骨質疏松癥發病隱匿，病程緩慢，初起發生遠不足以引起臨床醫師及患者的重視，隨著病程遷延，骨質疏松癥最嚴重的后果就是骨折，嚴重影響身心健康，致殘、致死率較高。因此，預防是關鍵所在，預防包括未病先防和二次脆性骨折的預防。“治未病”理論作為中醫藥防治原發性骨質疏松癥的核心理論亟需充分發揮其特色和優勢[22]。

6.1 早期介入，適時干預：早期介入包括中青年期的骨量高峰期和骨量緩降期的干預，人的各個年齡階段都應當注重骨質疏松的預防，嬰幼兒和年輕人的生活方式都與成年后骨質疏松的發生有密切聯系[23]。從天人相應、五行學說（五季、五色、五味）等方面發揮中醫藥預防特色。“人以天地之氣生，四時之法成”，“春氣在經脈，夏氣在經絡，長夏在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓”，“五臟應四時，各有所受”，“謹和五味”，骨質疏松癥“未病先防”的要點是“健康教育，貫徹終生”。骨骼健康教育，從青少年骨骼生長期開始，妊娠期、哺乳期當特別關注，老年期尤為重要，廣泛涉及衣食住行諸多方面。未病先防和二次脆性骨折的預防貫穿始終，早期介入，適時干預，提高中醫藥在骨質疏松癥預防中的依從性。

三級預防是根本措施。一級預防：提倡健康的生活方式、對于高危人群應當盡早到正規醫院進行骨質疏松檢測，早診斷，中醫、中藥保健，運動療法，適量鈣質補充，飲食調節；二級預防：針對骨質疏松高危因素如絕經婦女、糖尿病等防治有關疾病的同時，加強中醫中藥補腎、活血、健脾等處理；三級預防：治療與防治再骨折，個體化防治方案。

6.2 既病防變，持之以恒：本病“既病防變，持之以恒”的要點是“提高骨量、緩解癥狀、預防骨折和二次骨折”。骨質疏松癥所引起全身骨痛、肌肉萎縮、相關系統病變等癥狀，可嚴重影響生存質量。預防跌倒是防止骨質疏松癥并發癥較為可靠的方法。對已成之病，當盡早采取措施防其變生它病，持之以恒的負重運動如步行或跑步等能夠起到提高骨強度的作用，堅持平均每天至少20分鐘日照[24]。充足的光照會對維生素D的生成及鈣質吸收起到非常關鍵的作用，堅持系統長期的有氧運動對保持骨內礦物質和延緩其自然丟失有著積極的作用。

6.3 中醫藥預防與筋骨并重：“筋”是運動產生的直接動力系統,“筋”功能的失衡勢必會影響到骨[20]。“筋痹不已，而成骨痹”，筋骨相輔相成，“理筋為先”、“筋骨并重”是中醫藥防治的特色。“筋”重要的病理變化之一為萎縮,萎縮則必須通過合理的功能鍛煉才能得以恢復。在骨質疏松癥中,骨病及筋,反之,筋傷亦可影響著骨的“代謝”。重癥骨質疏松患者運動受限,進而經脈瘀阻,筋失濡養,筋不為用。筋病同樣會導致氣血瘀阻,影響骨的滋養,應強調“治骨”不忘“理筋”、“筋為骨用”、“骨病治筋”，動靜結合、筋骨并重。通過宣傳健康的生活方式尤其合理運動如太極拳、五禽戲等[25]，調整運動模式等代償形式去獲得新的平衡[26]。

6.4 情志調適與運動康復并舉：肝郁與骨質疏松癥關系密切，焦慮、抑郁狀態、恐懼也是骨質疏松的危險因素。骨質疏松是長期而緩慢的過程，對心理耐受沖擊較大，因而，調肝解郁，多交流，多溝通，保持心情舒暢，積極心理治療的干預，自我調節，樹立信心尤為重要。形神兼備,意氣相隨,內外合一，情志調適與運動康復并舉，發揮太極拳、五禽戲等良好的自我保健功能[27]。

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