金中梁運用血府逐瘀湯治療外科雜癥驗案

韓鋁洲金中梁

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省余姚市中醫醫院 浙江 余姚 315400

金中梁老師從事醫療、教學工作60年，臨床經驗豐富，擅長治療疑難雜癥，能自出機杼，圓機活法，多有發明，其對外科難癥，頑癥、久病多從瘀論治，尤為推崇王清任之血府逐瘀湯，應用嫻熟，每每取效較佳，筆者有幸隨先生臨證多年，現舉醫案三則，將其運用血府逐瘀湯經驗闡述如下。

1 蛇串瘡

張某，男，65歲。2015年3月29日初診。4月前患者右側胸背皮膚出現簇狀水皰伴刺痛，曾診斷為“帶狀皰疹”，予“阿昔洛韋片”抗病毒及“彌可保”營養神經治療后，皰疹漸結痂、消退，疼痛卻日益甚，痛如燒熱之針刺于肌膚，灼痛難忍。現癥見右胸背患處有色素沉著，呈深褐色，伴明顯灼熱刺痛，痛處固定不移，疼痛夜間為甚，納欠旺，寐劣，二便無殊，舌質暗紅、苔薄白，脈弦澀。中醫診斷：蛇串瘡，辨證為氣滯血瘀，余邪阻絡。治以活血化瘀，行氣止痛，搜風剔絡。處方∶桃仁、川芎、當歸各12g，紅花、柴胡、炙甘草各6g，川牛膝、桔梗、白僵蠶各10g，赤芍、枳殼各15g，生地黃24g，全蝎3g，蜈蚣1條。7劑，每日1劑，早晚分服。二診，患者訴灼熱疼痛大減，存少許刺痛不適，夜寐能安，前方加郁金、絲瓜絡各10g，續服7劑，每日1劑，早晚分服。三診，訴刺痛盡去，患處殘留少量色素沉著。前方再進7劑，隔日1劑，早晚分服。

按：蛇串瘡又稱纏腰火丹，相當于現代醫學之帶狀皰疹。諸醫善治帶狀皰疹初期，該病后期神經痛的治療，頗為棘手。金老師根據多年臨床經驗，總結該病后期常表現為：患病日久，痛呈刺痛，且痛處固定不移，疼痛以夜間為甚，常伴局部色素沉著，舌質暗紅、脈弦澀。以上表現皆為瘀血為患之象。葉天士指出：“久病入絡，瘀血作痛。”故金老師將其辨證為氣滯血瘀，余邪阻絡。治療以血府逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛。《臨證指南醫案》記載：“久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”久病而入絡，一般草木、金石之品難以搜逐，故善用僵蠶、全蝎、蜈蚣搜風剔絡之品，以開結導滯，直達病所。方中郁金活血行氣止痛，絲瓜絡通經活絡，諸藥合用，切中病機，故獲良效。

2 脫疽

錢某，男，40歲。2015年4月19日初診。半年前患者逐漸感左下肢麻木、冷痛，加重1月。白天步行呈間歇性跛行，跛行距離漸短，夜間疼痛明顯，常彎腰抱膝而坐，夜不能寐，其人素喜野外涉水垂釣且嗜煙。現癥見左下肢疼痛伴活動障礙，足背皮膚蒼白，膚溫冰冷，足背動脈搏動消失，趾甲增厚，舌質暗淡、苔薄白，脈細澀。中醫診斷：脫疽，辨證為血瘀氣滯，治以活血化瘀通脈。處方：桃仁、桂枝、留行子各10g，赤芍、熟地黃、川牛膝、丹參、枳殼各15g，川芎、當歸各12g，紅花5g，雞血藤20g，柴胡、炙甘草各6g，水蛭、通草各3g。7劑，每日1劑，早晚分服，并囑患足保暖，戒煙。二診，下肢麻木疼痛減，皮膚稍溫，足背動脈微弱，舌質暗淡，苔薄白，脈細澀。前方去桔梗，加炒黃芪40g，炒黨參20g。7劑。三診，下肢痛瘥，患處皮膚溫，足背動脈搏動細，黃芪改60g。7劑。前后加減共進40余劑，疼痛消減，病去人安。

按：脫疽指發于四肢末端，嚴重時指（趾）節壞疽脫落的周圍血管病，相當于現代醫學的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足疾病[1]。金老師結合現代醫學，認為本病由于脈管閉塞不通，以致血行不暢。因血能載氣，血瘀而氣滯，氣血不能暢達四末，因此患部失于營血的濡養及陽氣的溫煦。古人云：“不通則痛，不榮則痛”，故見左足疼痛難忍。氣血受阻不能下達于患足，可見膚色蒼白，膚溫冰冷，趾甲增厚。故治療以活血化瘀通脈。前方用桃仁、紅花、赤芍、川芎、熟地黃、當歸、雞血藤、丹參等大量活血之品以祛瘀，水蛭破血化瘀，牛膝活血通經，祛瘀止痛，引血下行，枳殼、柴胡理氣行滯，黃芪、黨參益氣以行血，桂枝溫經通脈，通草、留行子通利脈管，甘草調和諸藥，全方共奏活血化瘀通脈之功。

3 附骨疽

蔡某，男，56歲。2015年12月06日初診。10余前患者因外傷致右足跟破潰，當時經治療后，傷口良久方愈合。此后患足反復紅腫疼痛，行走時疼痛加劇，自制加厚鞋底以緩解行走時疼痛。曾各處求醫不效，半月來疼痛劇而來就診，癥見右足跟局部腫脹，膚微熱，局部有暗紅色色素沉著，患處壓痛明顯，伴腰膝酸軟，耳鳴，夜尿頻，舌暗紅、苔薄，脈沉澀。中醫診斷：附骨疽，辨證為血脈瘀滯，損骨傷髓。擬活血化瘀，佐以補腎壯骨。處方：紅花6g，桃仁、川芎、當歸各12g，赤芍、枳殼、山茱萸各15g，炒山藥20g，生地黃24g，川牛膝、桔梗、知母、黃柏、澤瀉、茯苓、丹皮各10g，柴胡、炙甘草各6g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。二診，足跟部腫脹稍存，膚溫如常，足跟疼痛大減，行走仍欠利，前方去知母、黃柏，加澤蘭、益母草各10g。7劑。三診，足跟無明顯腫脹，無疼痛，可正常行走。前后加減共進80余劑，諸癥大減，局部色素沉著基本消退，活動如常。

按：附骨疽相當于西醫之慢性化膿性骨髓炎，金老師認為其因瘀血為患，病程冗長，局部紅腫熱痛反復發作，且遺留色素沉著。久病必有瘀，瘀血不去則新血不生，患部失于榮養，故疾病反復而不愈，治療以活血化瘀為要，如《瘍醫大全》曰：“血不活則瘀不去，瘀不去骨不能接也。”金老師注重補腎壯骨法的應用，《素問·陰陽應象大論》曰：“腎主骨髓。”腎藏精，精生骨髓，骨髓充實，骨骼強健，動作捷健。元代楊清叟亦云：“腎實則骨有生氣，疽不附骨矣。”因此，金老師予血府逐瘀湯活血化瘀生新，知柏地黃湯補腎壯骨清熱，用澤蘭、益母草以活血化瘀、利水消腫。因配伍精當，藥證契合，故療效迅捷。

4 小結

血府逐瘀湯見于清代《醫林改錯》一書，為活血化瘀、行氣止痛之代表方劑。方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥；生地、當歸養血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥；桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調和諸藥，亦為使藥。本方治療范圍涉及內科、外科等臨床各科。瘀血既是病理產物又為致病因素。致瘀血因素多樣，臨床表現變化多端，外科雜癥多屬疑難、久病、頑病，有久病從瘀論治之說，葉天士在《臨證指南議案》中有云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”。《醫宗己任篇》云：“凡六淫七情之病，皆有因死血薄積臟腑而成者，其證見于外，或似外感，或似內傷，醫家以見證治之，鮮不謬唉。”《內經》亦云：“氣血不和，百病乃變化而生。”因此，臨證對雜癥可從氣血論證，尤以瘀血為辨證要點，金師既重視瘀血的病理屬性，又重視扶正，補腎、補氣、通絡諸法合參，通補合用，無犯虛虛實實之戒；金師常謂：“若能審證求因，諸多疑難雜癥及久病怪病從瘀血論治，病去霍然。”誠如王清任所云：“氣通血活，何患不除？！”

[1]李曰慶.中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007：293.

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