脂肪填充術后缺血性視神經病變1例并文獻復習

胡錦東，劉新泉，王大虎，董志國

1　臨床資料

患者女性，29歲，因“右眼視力下降伴視物模糊16 d”擬診“缺血性視神經病變”于2017年1月16日收治我科。患者2017年1月1日下午在某美容整形醫院行雙側顳部自體脂肪移植填充，術后出現雙眼重影，視力未下降，至晚上頭痛欲裂。1月2日晨起右眼視物不見，急至當地某醫院眼科就診后予以入院治療。當時眼科檢查：右眼光感，眼壓11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，上瞼充血腫脹，淚囊部無腫塊、壓痛，結膜無充血，角膜透明，角膜后沉著物（KP）（-），鞏膜無充血，前房軸深 3 mm，房水閃輝（-），虹膜無粘連、無新生血管、無根部離斷、無震顫。瞳孔圓，直徑約4 mm，對光反射遲鈍，相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）（+），晶狀體透明，無脫位，玻璃體無混濁，視盤輕度水腫，色淡，邊界欠清，血管纖細，黃斑中心凹反光未見。熒光素眼底血管造影：考慮右眼缺血性視神經病變。輔助檢查：凝血功能：凝血酶原時間10.7 s，纖維蛋白原濃度189.0 mg/dl，凝血酶時間 14.6 s，D-二聚體 HS 310.0 ng/ml↑，抗凝血酶82%↓。血常規、肝腎功能、電解質、尿常規、大便常規等均無明顯異常，心電圖、全胸片、頭顱CT、眼眶CT未見明顯異常。眼眶及頭顱磁共振成像（MRI）檢查提示雙側面頰部及鼻背部皮下長T2異常信號，CT血管造影（CTA）提示右眼胚胎型大腦后動脈。治療予吸氧、大劑量激素沖擊、擴張血管及營養視神經、視網膜等，并予高壓氧艙、針刺治療，患者于1月13日出院。出院時右眼視力0.3（顳側），鼻側視野缺損，瞳孔直徑3.5 mm，對光反射遲鈍，RAPD（+），視盤水腫較前減輕，色淡，邊界不清，黃斑中心凹反光可見。患者1月14日在當地另一醫院查右眼視力0.12，左眼1.0，右眼眼壓14 mm Hg，左眼15 mm Hg。自動靜態視野提示右眼全視野缺損，左眼視野正常。光學相干斷層掃描（OCT）：右眼視網膜神經纖維層（RNFL）增厚，平均厚度184 μm，提示視神經水腫；左眼RNFL平均厚度113 μm；右眼、左眼平均杯盤比分別為0.39和0.45。雙眼黃斑厚度、形態均正常。視覺誘發電位（VEP）檢查：右眼P100波潛伏期延長、振幅下降，提示視神經、視路病變；左眼正常，診斷右眼視神經損傷。予口服甲鈷胺片0.5 mg，日3次；銀杏酮酯分散片0.15 g，日3次；醋酸潑尼松龍片25 mg，日1次。

入我院時眼科檢查：右眼視力數指/50 cm （顳側），矯正不提高，眼壓10 mm Hg，光定位：顳側鼻側，紅綠色覺無。右眼淚道沖洗通暢，右眼眼瞼無下垂及內翻，裂隙燈下未見倒睫，球結膜無充血，角膜透明，KP（-），前房深度正常，房水閃輝（-），虹膜紋理清晰，瞳孔圓、正位，藥物性瞳孔散大約5.5 mm，對光反射欠敏，晶狀體透明。眼底檢查：視網膜在位，視盤水腫，色淡、邊界不清，動靜脈血管偏細，黃斑中心凹反光未見。左眼視力1.0，眼壓13 mm Hg，光定位正常，紅綠色覺正常。前后節檢查未見明顯異常。輔助檢查：凝血功能：纖維蛋白原2.3 g/L，凝血酶原時間12.4 s↑；血常規、肝腎功能、電解質正常；心電圖正常；OCT檢查提示左、右眼黃斑形態正常，視網膜各層結構清晰；右眼RNFL增厚，平均厚度181 μm，提示視神經水腫；左眼RNFL厚度正常。中醫證候：伴急躁郁悶，胸脅苦滿，舌有瘀斑，脈弦澀。

根據患者臨床表現及輔助檢查，中醫診斷：右眼暴盲，氣滯血瘀證；西醫診斷：右眼缺血性視神經病變。患者顳部自體脂肪移植填充后，血行不暢，不得榮目，目竅萎閉，神光遂沒，故見視物昏曚。治療上予以靜脈滴注血栓通注射液和低分子右旋糖酐，活血通絡，擴充血容量，降低血液黏性，改善微循環；并配合高壓氧艙、針刺，予以肌注鼠神經生長因子（金路捷）、口服輔酶 Q-10膠囊、三磷酸腺苷（ATP）片、維生素E軟膠囊、甲鈷胺片等營養視神經。同時予行氣活血、化瘀通竅中藥：生地黃9 g、赤芍9 g、川芎9 g、白芷 9 g、當歸 9 g、桃仁 3 g、紅花 3 g、桔梗 6 g、銀柴胡 9 g、牛膝 15 g、枳實 12 g、車前子 15 g，每日 1劑，水煎300 ml，早晚2次餐后溫服。

經上述治療1周，患者情況較入院時好轉，右眼視力由數指/50 cm（顳側）提高至0.12（顳側），光定位顳側鼻側，眼壓10 mm Hg，眼底檢查：視網膜在位，視盤水腫好轉，色淡、邊界不清，動靜脈血管偏細，黃斑中心凹反光未見；左眼視力1.0，光定位正常，眼壓10 mm Hg，眼底檢查正常，患者要求出院，建議門診隨訪，后因患者在外地等原因未至門診隨訪，電話聯系訴視力出院后未見明顯改變。

2　討論

隨著社會經濟文化的發展和生活水平的改善，人們求美觀念的轉變，醫學美容整形技術的推廣，使得擁有美麗的臉龐和優美的曲線不再成為奢望。對于年齡增長而出現的面部凹陷不對稱、萎縮消瘦、皺紋及身體某些部位下垂、松弛等影響形象問題日趨關注，越來越多患者希望通過手術來改善容貌、形體缺陷[1]，從而獲得自信，其中不乏一些年輕男女。這類患者一般可通過對凹陷部位進行填充而達到自然塑形、高效去皺的效果，根據患者自身情況及凹陷部位、程度選擇不同的充填材料。充填材料分為人工材料和生物材料兩類，前者包括硅橡膠、高密度聚乙烯等，這類材料由于易引起填充部位感染，遺留疤痕，假體移位、外露或手感較差等缺陷而應用較少；后者主要包括透明質酸、膠原蛋白、脂肪組織等，其中膠原蛋白和透明質酸效果肯定且創傷較小，但需反復注射，價格昂貴[2-5]。目前自體脂肪已成為臨床填充材料的首選，這和它供源充足且取材方便，不存在排斥反應，外形充盈效果良好及手感自然真實等密不可分，同時供區還能通過吸脂瘦身改善形態[2-3,6-7]，起到一舉兩得的好處。應用于面部能夠增加受區皮內膠原含量，恢復組織容量，調整面部輪廓比例，此外還能改善局部皮膚質地，使皮膚緊致、細膩[8-9]，被認為是最理想的軟組織填充材料，受到廣大患者青睞。自體脂肪移植填充現已廣泛應用于治療原發或繼發性的顏面部凹陷畸形和缺損，如額、顳部凹陷、淚槽溝凹陷、鼻塌陷、鼻唇溝過深和顏面萎縮、皺紋等，此外也應用于豐唇、豐胸、隆鼻、隆臀等[10-11]。其中以臀部脂肪細胞活性最高，而后依次為大腿、下腹、上腹及胸部[12]，故而在獲取脂肪時選擇臀部及大腿區域作為供區以提高脂肪移植成活率，該例患者即取的大腿區作為脂肪供區。

自體脂肪移植填充在給患者帶來美麗希望的同時也帶來了一些并發癥，如填充部位感染、血腫、過矯或欠矯、纖維囊性化、硬結、起皺、脂肪栓塞等，最常見的脂肪吸收一般可通過超量注射避免，而最嚴重的就是發生脂肪栓塞綜合征 （fat embolism syndrome,FES）[4]。FES是由于脂肪顆粒進入循環系統阻塞微小血管，尤其是阻塞肺內毛細血管所引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征，呼吸功能不全、中樞神經系統功能障礙及皮膚黏膜瘀斑是其典型的臨床表現[13-14]，我們這例患者出現了頭痛劇烈、右眼上瞼充血水腫、視力下降等表現。FES較常見于骨科及創傷外科，其在單純長骨骨折的發生率為0.5%～2.0%，在多發骨折或合并骨盆骨折為5%～10%，死亡率為5%～15%[14-15]。早在1862年和 1873年，Zenker和Von Bergmann就對FES進行了描述[16]，然而到目前為止，臨床上對于FES的先兆征象仍缺乏診斷金標準，D-二聚體升高、血紅蛋白或紅細胞比容進行性降低，血纖維蛋白原升高被認為是FES診斷中最敏感的指標，分別為 80.0%、79.4%、76.5%[13,17]，我們這例患者也出現了D-二聚體濃度升高 （310.0 ng/ml，參考值 0～243 ng/ml）。 FES 發病機制至今亦未能完全闡明，通過對栓塞的肺組織進行病理學檢查，推測其過程為脂肪顆粒在堵塞肺部血管后產生炎癥反應，進而抑制肺、腦功能[15]。至于血液中脂肪栓子來源則形成了機械損傷、生化毒性、血液凝結等幾種觀點，此外炎性反應和細胞凋亡也參與了組織損傷[13]。

脂肪顆粒進入血管后部分病例會出現FES臨床癥狀或嚴重并發癥，可累及全身，包括眼、大腦、肺、皮膚和心臟等多個系統[16]，進而產生嚴重危害。脂肪填充時采用多點多隧道多層面操作可以使游離脂肪獲得更多營養，從而提高移植脂肪的存活率，然而該操作同時也增加了脂肪栓塞血管的機會[18]，注射時受區局部組織壓力增加，促使破碎脂肪顆粒進入外周血管，再隨著頸內、外動脈系統交通支進入顱內動脈、眼動脈[4]或睫狀后動脈等造成栓塞，或經頸外靜脈系統最終到達肺動脈導致肺栓塞，填充物進入并栓塞血管后造成組織缺氧[18]，從而出現相應表現，如不及時干預治療，將會造成組織不可逆損傷，甚至死亡。

Coronadomalagón M 等[16]報道 1例 26歲女性為追求優美形體，在醫學美容診所向雙側臀部各注射了大約200 ml軟組織填充劑，術后出現了與FES診斷一致的表現：呼吸急促甚至困難，嗜睡和構音障礙，意識混亂，劇烈頭痛，下眼瞼、胸部、腿出現瘀斑等。胡俊等[19]報告1例28歲女性于全麻下行雙側顳部脂肪填充術，術后出現意識障礙、失語、中樞性面舌癱及肢體偏癱，頭顱MRI提示腦缺血病灶，磁共振血管成像（MRA）提示大腦中動脈的閉塞，考慮左側顳頂葉梗死灶、左側大腦中動脈栓塞。陳衛等[20]報告1例31歲女性患者在全麻下進行眉間自體脂肪移植填充，麻醉恢復后出現右眼視力喪失和左臂無力。除了脂肪移植填充，抽脂減肥同樣也會產生FES。常冬青等[21]對822例皮下脂肪堆積癥患者采用脂肪抽吸方法治療，其中6例出現脂肪栓塞癥狀。吸脂手術操作除了形成大量碎裂脂肪顆粒外，也易導致脂肪層血管受損，脂滴經受損血管進入循環系統后可造成血管栓塞，導致局部缺血水腫。研究[18]表明眉間和鼻部脂肪填充失明并發癥發生率最高，其后依次為鼻唇溝、額部、顳部，面頰、眼部、口周。FES的治療：積極糾正低氧血癥，減輕局部組織水腫，吸氧、大劑量激素沖擊治療是基本措施；白蛋白支持治療；改善微循環，預防出血、彌漫性血管內凝血及應激性潰瘍；對癥、抗感染等。

胡俊[19]、陳衛[20]等所報告的脂肪移植注射時出現FES的案例有一共同點，即患者均是在全身麻醉下進行注射手術，由于患者不能即刻提出異常感受，從而延誤了對栓塞動脈的恢復治療，故主張脂肪移植注射采用神經阻滯與局部浸潤麻醉相結合的方法。脂肪移植填充時應選擇使用鈍性的吸脂針和注射針，由遠至近呈放射式邊退針邊注入填充物，緩慢勻速注射以減輕軟組織損傷。注入前應先回抽，確認針管無血方可注射，以防誤注入血管內而導致脂肪栓塞等嚴重不良后果[11]。手術結束后，無論有無栓塞癥狀，均應進行眼底檢查[4]。在脂肪填充術后出現脂肪栓塞的概率雖然不高，可一旦發生，后果往往都是災難性的，且隨著接受填充注射美容術的患者日益增多，這一問題應該得到更多的關注和重視。