辨證治療年齡相關性黃斑變性經驗總結

高輝，陳儒，李煥麗，劉懷棟

年齡相關性黃斑變性(Age-related Macular Degeneration，AMD)是導致老年人不可逆性眼盲的主要原因，占所有致盲性眼病的8.7%左右[1]，我國AMD的發病率也逐漸提高，并且出現年輕化趨勢[2]。老年黃斑變性分為干性和濕性。濕性老年黃斑變性患者主要表現為脈絡膜新生血管形成以及視網膜出血、滲出、視網膜下纖維膜形成等。針對于該病的治療方法近年來有一些新進展，如抗VEGF抗體玻璃體腔內注射能一定程度改善濕性黃斑變性的出血，滲出，水腫，提高視力或防止視力惡化，但是費用昂貴，有一定風險，另外需要反復注射，只是治標尚不能治本[3]。而中醫藥在改善患者視功能、阻止AMD滲出期的形成、延緩疾病的發生和發展、改善患者全身癥狀提高病人生存質量等方面上，有其獨特的優勢。我科在秉承龐贊襄教授“玄府學說-目病多郁論”的基礎上，辨證治療AMD，取得了良好的臨床效果，現將經驗總結如下。

1　辨證治療

1.1　中虛濕阻型

此型多見于素體脾胃虛弱的病人，臨證可見視物模糊，變形，眼底黃斑部及其周圍可見有較多的玻璃膜疣，中心凹反射消失，可伴有面黃消瘦，神疲乏力，便溏，舌淡苔薄或白膩，脈細或弱等癥。脾氣虛弱，升降失司，濕濁潴留，釀而成痰，上泛而蒙蔽清竅，郁阻玄府則出現視物模糊或視物變形等癥。

治療此型患者采用黃芪建中湯加減治療。藥物組成：生黃芪15 g，生山藥30 g，白芍10 g，蟬衣10 g，防風 10 g，生甘草 6 g，枳殼 6 g，桂枝 5 g。 目前多無飴糖之藥，故用生山藥代之。加減：黃斑區水腫者加車前子、蒼術；玻璃膜疣多者加生牡蠣、浙貝母；視物變形明顯者加菟絲子、女貞子，黃斑區伴有出血者酌加生蒲黃、側柏葉涼血止血。

1.2　肝郁脾虛型

此型多見于高血壓患者，臨證除視物模糊外，常伴有頭痛、眼脹、乏力、舌質淡紅，少苔，脈弦數或細數等癥，檢查眼底可見黃斑區水腫、滲出及出血等表現。肝氣郁結，內生瘀滯，郁久必橫逆犯脾，脾失健運，三焦氣化失常，痰濕內生。瘀血、痰濕均可導致玄府郁結，視功能下降。

治療此型患者多采用龐贊襄先生的經驗方 “清肝解郁益陰滲濕湯”[4]。藥物組成：柴胡、菊花、蟬蛻、木賊、防風、羌活、蒼術、白術、女貞子、菟絲子、赤芍、生地各10 g，生甘草3 g。黃斑區伴水腫及滲出者，加澤蘭、浙貝母、生牡蠣以利水消腫、軟堅散結。對于黃斑區新鮮出血者可酌加三七粉止血散瘀。視力增進不佳時，可將白術、蒼術用量改為30 g，二藥加量伍用，補散結合，補脾和胃，健運中焦，可起到改善黃斑區功能，增進視力的作用。

1.3　內熱挾風型

此型患者臨證除視物模糊、變形外，常伴有眼酸痛，口干，大便秘結，舌質紅苔黃，脈弦數等癥狀；檢查眼底可見黃斑區水腫、出血等表現。內有郁熱，因風邪而起，灼傷目絡，迫血妄行而致黃斑區出血。瘀血阻滯，濕濁潴留，痰濕積聚而成黃斑區水腫。

治療選用“雙解湯”，藥物組成：銀花10 g、花粉10 g、知母 10 g、黃芩 10 g、龍膽草 10 g、防風 10 g、荊芥 10 g、桑皮 10 g、枳殼 10 g、生甘草 3 g。加減：黃斑水腫加蟬蛻、澤瀉；黃斑區出血加側柏葉、仙鶴草涼血止血；大便秘結加瓜蔞、蒲公英。

1.4　腎虛肝郁型

該型眼底可見干性或濕性黃斑變性之改變，臨證除見視物模糊、變形外還伴頭暈目眩、腰膝酸軟，雙目干澀視物不能持久，舌紅苔薄，脈細數等癥。臨床多見于高度近視患者，肝主血，腎主精，肝腎不足，則目失所養；精氣不足或運化失司而致津液不得敷布，日久釀成痰濕，郁阻玄府，因而視物模糊。肝郁日久化熱，郁熱上灼目絡而致黃斑區出血。

治療選用“滋陰養血和解湯”，藥物組成：生地30 g、枸杞子 12 g，麥冬、沙參、柴胡、半夏、黃芩、荊芥、防風、香附各10 g，夏枯草 15 g，當歸、白芍各5 g，生甘草3 g。加減：滲出物多者，辨證以“痰”為中心，加半夏、浙貝母、生牡蠣；黃斑區出血，加旱蓮草、側柏葉、仙鶴草涼血止血，出血量多著可加三七粉沖服。

2　臨證心得

2.1　風藥運用收佳效

將風藥用于眼底病的治療是龐氏眼科的臨床特色。“高巔之上，惟風可到”，風藥其性升浮走竄，“升者，充塞頭頂，則九竅利也。”風藥具有發散、行氣、行血的作用，內達孔竅，外通腠理，對于玄府病變具有重要作用。眼底病的共同病機為玄府郁閉，而風藥因其能動、能散、能通的特性，成為開玄府藥物的重要選擇。藥理研究亦證實多數風藥如荊芥、防風、葛根具有改善微循環、抗血小板聚集，從而抑制血栓形成，降低血液粘稠度等作用[5]，有利于新陳代謝，調整眼部循環，從而改善黃斑區缺氧狀態，促進組織修復。羌活、防風可以祛除濕邪，有利于黃斑區水腫的快速消退。風藥可助陽氣之升浮，李東垣脾胃論“脾胃為氣機樞紐”這一觀點在中虛濕阻型AMD中，黃芪建中湯所加蟬衣、防風正是起到升發清陽的作用。

2.2　重視脾胃,建中益氣

《金匱要略》云：“虛勞里急諸不足,黃芪建中湯主之”。結合AMD的臨床發病特點，我們認為AMD正是“虛勞、諸不足”于眼部的具體表現。脾胃生化之源枯竭，周身均可發病，眼是五臟六腑之精所用之處，也可是其病，可見脾胃功能的健運在虛損性疾病中占有重要的作用，建中益氣亦為其重要治法。當代王明芳教授提出了黃斑屬足太陰脾經的觀點，黃斑是中心視力最敏銳的部位，黃斑能否明視萬物，全靠精氣之滋養，而后天之精氣，主要由脾化生，而且脾主黃色[6]。《素問·金匱真言論篇》提出“中央黃色，入通脾胃”的理論，而黃斑又位于視網膜正中，故黃斑屬脾。脾胃運化功能失常，水濕痰濁之邪內生；脾氣虛弱、氣虛無以攝血、血溢絡外。基于以上兩方面的認識，我們提出脾氣虛弱，脾失健運是AMD的主要發病基礎。在臨證治療中，中虛型首選建中湯；肝郁脾虛型則用蒼術、炒白術健脾益氣，荊芥、防風升發清陽；內熱挾風、腎虛肝郁型用枳殼、甘草調護中州。AMD的治療雖有活血、行氣、化痰等多種治法，但調理脾胃仍為其核心治則，臨床所見證型也以中虛濕阻、肝郁脾虛為多見。我科運用此經驗均取得良好臨床療效。

2.3　注重補虛與解郁的辨證關系

無論從年齡還是從慢性退行性病變的病理改變來考慮，AMD都應屬于中醫辨證的“虛”證，所以治療以補虛為主，臨床多采用健脾益氣、滋養肝腎等治療方法。此類中藥如黃芪、生地黃、女貞子、菟絲子、山茱萸等，多具有提高免疫功能、調節新陳代謝，抗衰老等方面的作用。如黃芪具有抗氧化、保護神經細胞、減輕細胞膜的脂質過氧化狀態及維持細胞膜的完整性的作用[7]。女貞子具有降血脂、降血糖、抗衰老的作用[8]。當病情向縱深發展，造成視網膜色素上皮層、玻璃膜、脈絡膜廣泛功能異常，脈絡膜新生血管形成，局部出現滲出、出血等，也即中醫辨證為痰、濕、瘀、熱證候時，是虛證發展為本虛標實證，在龐氏眼科理論中此為因虛致郁，痰、濕、瘀、熱即為目絡玄府郁閉的病理因素。此類病理因素亦可使玄府郁閉更甚，氣機無以出入升降，從而加重氣陰虧虛，此為因郁致虛。AMD的病機復雜，對其辨證要注重辨清補虛與解郁的關系，在補虛的同時也切勿壅滯氣機，既要掌握整體主證，又要結合局部病變靈活用藥，合理搭配。

2.4　未病先防，早期治療

對于大量飲酒及吸煙的人群，AMD的患病率亦呈上升狀態。改變這些不良習慣，不僅僅在AMD的預防及發展方面有幫助，同時亦能減少其他疾病的發生[9]。黃斑變性的發展主要有三個階段包括干性期（玻璃膜疣期），濕性期（出血滲出期）和萎縮期。玻璃膜疣期是本病最早、最輕的階段，此期患者年齡一般在45歲以上，無其他原因的視力輕度減退，黃斑區及其周圍視網膜下可見黃白色小點狀沉著物，即玻璃膜疣，除玻璃膜疣外，還合并有黃斑區色素增殖，中心凹反光消失[10]。由于早期病癥并不明顯，常誤以為隨著年齡增加，視力的自然衰退，因此延誤就醫。臨床醫師一定要抓住這一最佳治療時機，早期治療，未病先防。治療先以中醫湯劑辨證治療為主，后以補中益氣丸，杞菊地黃丸、或石斛明目丸等成方輔助，堅持服用數年，能起到延緩或控制病程發展的作用。

3　典型醫案

3.1　驗案1（中虛濕阻型）

張某某，女性，48歲，教師，2017年6月3日初診。主訴：左眼視物模糊，變形2個月。曾患“慢性淺表性胃炎”病史5年。在外院診斷為 “左眼黃斑變性”，左眼行2次抗VEGF治療，效果不顯來我科就診。刻診：胃納欠佳，口干，畏涼品，偶有腹痛，寐差，夜尿頻，大便溏。舌淡苔白，脈沉細無力。查裸眼視力：右眼0.3，左眼0.5，裂隙燈檢查：晶狀體前后囊密度增高，眼底檢查：雙視乳頭邊界清，左眼黃斑區可見盤狀水腫，伴片狀出血，中心凹反射不見。OCT示：左眼黃斑水腫，脈絡膜新生血管。西醫診斷：“左眼黃斑變性”，中醫診斷：“左眼視瞻昏渺”，證屬中虛濕阻。治宜健脾補虛解郁。處方：生黃芪15 g，桂枝5 g，生山藥30 g，白芍、生甘草、側柏葉、茯苓、蟬衣、木賊、防風各10 g，枳殼 6 g，蒲公英、冬瓜皮各30 g，生姜5片自備，水煎服7劑，每日1劑，分早晚兩次口服。二診：2017年6月9日，患者胃納可，口干，心慌氣短，大便仍易溏。自感視物略清晰，變形無改善。前方加黨參6 g、麥冬10 g、五味子6 g，繼服21劑。三診：2017年6月30日，左視物較前清楚仍有變形，心慌氣短改善，視力：右眼0.5，左眼0.8+1，眼底檢查：左眼黃斑區水腫減輕，出血大部分吸收。前方去生姜，桂枝，繼服21劑。四診：2017年7月21日，患者左眼視物略有變形，舌淡白苔薄，脈沉弦數，視力：右眼0.6左眼0.8+1。左眼黃斑區水腫消退，出血基本吸收，繼服前方21劑，2日1劑。五診：2017年9月1日，患者自感左眼視物清晰，無明顯變形。視力：右眼0.6，左眼 0.8+1，左眼底黃斑區水腫消退，出血吸收。OCT示：左眼脈絡膜新生血管隆起度明顯較前減低。囑其停藥觀察。

按語：本例患者素有“慢性淺表性胃炎”病史，伴畏涼品，偶有腹痛，便溏神疲等中虛脾弱癥狀。中虛脾胃健運失司，致清陽不升，濁陰不降。清陽不升則目失所養；濁陰不降，則在眼內組織水濕停聚而成水腫，水濕郁久化熱，熱迫血絡，血溢脈外則見眼底出血。我科古方今用，用黃芪建中湯加味治療本病。方中蟬衣、防風、木賊一則為開玄府、散郁結之品，玄府通利，目中氣血得以暢行，目暗得明；二則取“風能勝濕”之效，促進水腫吸收。

3.2　驗案2（肝郁脾虛型）

王某，男性，63歲，農民，2008年1月15日初診。主訴：左眼視物模糊伴眼前片狀暗影1個月。高血壓病史15年，OCT檢查示左眼黃斑水腫伴出血。刻診：胃納尚可，口不干，頭痛，眼脹，寐差，大便日行2次，質略稀，舌紅苔白，脈弦數。檢查裸眼視力：右眼0.8，左眼0.12。左眼黃斑區可見片狀暗紅色出血，伴輕度水腫。西醫診斷：“左眼年齡相關性黃斑變性（濕性）”。中醫診斷：“左眼視瞻昏渺”，證屬肝郁脾虛。治宜清肝解郁，健脾滲濕。處方：柴胡，菊花，木賊，蟬蛻，羌活，防風，蒼術，炒白術，生地，赤芍，枳殼，側柏葉各10 g，生甘草3 g，生牡蠣、生龍骨、川牛膝各15 g，服藥7劑。二診：2008年1月22日，患者自感左眼視物較前清晰，暗影減小。舌紅苔白，脈稍數。查視力：右眼0.8，左眼0.15+，左眼底黃斑區出血較前吸收。囑前方加生黃芪15 g，繼服14劑。三診：2008年2月5日，患者自感視物同前，視力：右眼0.8，左眼0.2，左眼黃斑區出血基本吸收，視網膜伴滲出。囑前方蒼術、炒白術各改為30 g,服藥14劑。四診：2008年3月5日，查視力：右眼0.8，左眼0.6，左眼黃斑區出血完全吸收。囑前方2日1劑，共服10劑調理。隨診觀察1年未復發，視力保持良好。

按語：本例患者系肝經郁熱，脾虛濕盛，脈絡郁阻，玄府郁閉所致。方中柴胡、菊花清肝解郁；生地、菟絲子、女貞子，養陰柔肝，防風藥傷陰；白術、蒼術、枳殼健脾燥濕；赤芍行血清熱，助清肝解郁，疏通脈絡；羌活、防風、木賊、蟬蛻四味風藥祛風通絡，開通玄府，并助二術以達“風能勝濕”之效；甘草調和諸藥，加龍骨，牡蠣平肝潛陽、安神，牡蠣因其具有軟堅散結的作用在龐氏眼科中也作為風藥，起到開通玄府的作用；側柏葉涼血止血，丹參、川牛膝活血通脈。

3.3　驗案3（內熱挾風型）

房某某，女性，60歲，農民，2008年10月8日初診。主訴：左眼前有黑影，視物變形2個月。在外院診斷為“左眼黃斑變性”，給予維生素E煙酸酯及肌苷治療，效果不明顯來我科診，刻診：胃納可，口干，大便燥，3-4日行1次，左眼酸痛，舌紅苔薄，脈數有力。查裸眼視力：右眼0.8，左眼0.2，雙眼晶狀體前后囊輕度混濁；眼底檢查：左眼黃斑區可見片狀出血伴輕度水腫及滲出。診斷：“左眼年齡相關性黃斑變性（濕性），雙眼老年性白內障”，中醫診斷：“左眼視瞻昏渺，雙眼圓翳內障”，證屬內熱挾風。處方：金銀花、花粉、知母、黃芩、龍膽草、防風、荊芥、桑皮、枳實、側柏葉各10 g，蒲公英、瓜蔞各30 g，白茅根15 g。每日1劑，分早晚兩次口服。二診：2008年10月17日，眼酸癥狀改善，自感左眼視物較前清楚，口干癥減，大便日行1次，舌脈參前，查視力：右眼 0.8，左眼0.3，左眼黃斑區出血明顯變淡變薄，囑前方去瓜蔞，加生地10 g，每日1劑繼服。三診：2008年11月7日，視力：右眼0.8，左眼0.5，左眼底原出血明顯吸收。舌淡紅，脈稍數。前方去黃芩、生地、生蒲黃，加木賊、蟬衣各10 g，夏枯草15 g。四診：2008年11月25日，自感左眼前黑影如“薄紗”樣，視物仍變形，視力：右眼：0.8，左眼：0.6+，左眼底出血基本吸收，尚有黃白色點狀滲出，余癥同前。囑前方去白茅根，加女貞子20 g繼服。五診：2008年12月8日，左眼以視物變形為主。查視力：右眼0.8，左眼0.6+，眼底檢查：左眼黃斑區色素紊亂，中心凹反射消失。囑服前方，2日1劑，10劑調理。

按語：本案患者年過六旬，陰衰自半，內有郁熱，兼加外感風邪而發病。故用辛涼、辛溫清散郁熱，開通玄府；黃芩，龍膽草瀉內熱；花粉，知母清熱而養陰；白茅根，側柏葉涼血止血；瓜蔞，枳實潤肺通瀉腑氣。因辨證明確，用藥適中，收效滿意。此方名雙解湯，為龐贊襄先生據河間的雙解散組方之意，取其理，而不拘其藥，廣泛應用于外眼病“結膜炎”，“角膜炎”等治療中。

4　小　結

我科對于AMD有獨到而深入的研究，基于龐贊襄先生的玄府理論，認為無論虛證之脾腎虧虛，還是實證之肝郁、瘀血、痰濕等均可導致眼之玄府郁閉，玄府郁結是多種證型AMD的共同發病基礎。在辨證的基礎上，靈活運用風藥直達病所，開玄府、散郁結，提高了疾病治療的整體療效。顯示出中醫藥治療AMD有一定的療效,尤其在防止黃斑反復出血方面作用肯定,今后還需進一步深入研究其作用機制。