MOG抗體相關性視神經炎2例

朱明娟，郝美玲，韋企平

作者單位：1 青海省中醫院，西寧，810000 2 北京中醫藥大學東方醫院，北京100078

髓鞘少突膠質細胞糖蛋白 (myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是一種存在于中樞神經系統的髓鞘蛋白成分，最近研究表明在多發性硬化(multiple sclerosis，MS）和視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)患者的血清及腦脊液中能夠檢測到MOG-抗體（MOG-Ab）[1-3]，并認為 MOG-Ab 的檢測有助于MS的診斷以及病情進展、預后和轉歸的評價[4]。視神經炎是MS和NMO疾病過程中常見的眼部病變，因此，理論上MOG-Ab可能對視神經炎的病因診斷有一定價值。在治療上，MOG抗體相關性視神經炎在國內中西醫結合治療的方面報道較少，本文對兩例MOG抗體相關性視神經炎患者的診斷和治療過程報道如下。

1 病案介紹

病案1，靳某某，男，14歲，2017年7月18日就診于我科。主訴右眼視物模糊1個月余。患兒曾于2017年3月初因感冒導致肺炎，當時未予及時治療，病情逐漸加重。20 d后就診于當地醫院，按肺部感染給予靜滴注射用頭孢他啶治療7 d，后改為口服，病情恢復。5月20日無明顯誘因出現“癲癇小發作”癥狀，伴隨口吐白沫，弓背反張，2 min后自行緩解，就診于當地醫院，診斷為“病毒性腦膜炎”，給予抗病毒治療后全身病情穩定并出院。6月8日無明顯誘因出現右眼球轉動痛伴視力下降，就診于上海某醫院后檢查血尿生化及相關免疫、病毒指標無異常，6月 20日檢查 MOG-Ab （++），MRI掃描未見顱內和脊髓脫髓鞘病變。遂以“右眼視神經炎”收入院治療。因視力仍繼續下降，至6月23日右眼視力降至眼前手動，該院給予甲潑尼龍500 mg/d，沖擊治療5d后右眼視力恢復至0.8，改為口服甲潑尼龍50mg/d并逐漸減量。專科檢查：右眼視力0.6，矯正不提高，左眼視力 1.0；右眼無充血，角膜清，KP（-），瞳孔相對性傳入瞳孔障礙（RAPD）（+）。眼底檢查：右眼視乳頭邊界欠清，色淡。左眼前后節（-）。眼壓：右眼15.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 19.1 mm Hg。最終診斷：MOG抗體相關性視神經炎。

治療：(1)西醫治療繼續口服甲潑尼龍24 mg/d(6片)并逐漸減量（每隔5 d減4 mg）。(2）辨證用中藥玉屏風散合六味地黃湯化裁（防風10 g、炒白術15 g、生黃芪30 g，鎖陽10 g，生地黃、玄參、茯苓、澤瀉、山萸肉、牡丹皮、女貞子、銀柴胡各10 g），配方顆粒20劑，每日1劑分兩次沖服。

二診：8月10日復診，病情穩定無不適，視力右眼0.8，左眼1.0，眼底無變化。潑尼松減至每日25 mg口服；因汗出較多，中藥加麻黃根和龜板各10 g，因外地就診不便，中藥30劑口服。

三診：10月12日復診，視力右眼0.8，左眼1.0，全身無任何不適。甲潑尼龍改用1片和2片交替隔日口服。中藥守方如前。

四診：11月8日復診，甲潑尼龍病情穩定，中藥仍以培元固本為治則，加減方藥并囑其隔日服1劑。

病案2，李某，女，30歲，2017年6月 6日我科初診。主訴雙眼視力先后亞急性下降，并伴隨眼球轉動痛4個月。2017年2月6日（產后2個月）感冒后自覺左眼視物模糊，并伴頭痛、眼球轉動痛。9 d后左眼視力下降至眼前手動，且右眼也下降到0.8。當地醫院檢查眼底有雙視盤水腫，診斷“雙眼視神經炎”，給予甲潑尼龍500 mg靜脈滴注3 d并逐漸減量，左眼視力恢復到0.8。此后近4個月均因激素減量及勞累病情復發，視力下降到病初水平，再次激素沖擊治療后視力恢復。為查明病因和進一步治療，患者于2017年5月15日到北京某醫院住院治療，在該醫院檢查，矯正視力雙眼均1.0，眼壓正常范圍，雙眼底視盤淡紅，視野：左眼閾敏感度平均值下降，為10.8 dB，且下降閾敏感度百分比異常，為94.6。檢查免疫及病毒指標未見異常，血清MOG抗體（+++），但腦脊液檢查為陰性。MRI檢查：受累視神經信號增粗、增強，無顱內異常占位改變。診斷：MOG抗體相關性視神經炎。

治療：(1)西醫治療給予甲基強的松龍1 g/d及0.5 g/d各3 d沖擊治療后逐漸減量，為減少復發頻率和減輕病情發作程度，又給予兩次（間隔兩周）利妥昔單抗靜滴（每次0.2 g）。(2）中醫治療患者全身除手有些顫抖外，無其他不適，納、眠可，月經及二便調，脈細，舌質偏紅、舌苔薄白。中醫辨證論治先以補益肝腎之陰為主，隨激素減量僅服2片，則以益氣滋陰，培元固本為重開方。

隨診：患者于7月5日、8月9日、9月20日及11月1日四次隨診，以中藥調理為主，激素仍服1片，病情穩定，視力維持在雙眼1.0。其中7月5日檢查OCT顯示視盤周圍視網膜神經纖維層厚度右眼89 μm，左眼 66 μm，視野左眼閾敏感度平均值下降。

2 討論

視神經炎是眼科常見病和難治病，若失治誤治，致盲率較高，因此早期明確病因診斷，積極救治可防止視神經發生不可逆的損害。自從Lennon等[6]于2004年提出水通道蛋白4抗體(AQP4-Ab)作為NMO的生物標記物在鑒別診斷MS和NMO方面具有很高的敏感度和特異度以來，逐步有研究報告提示AQP4-Ab對不同類型的視神經炎有一定的鑒別診斷和預后判斷意義。但是，AQP4-Ab在視神經炎中的陽性率較低，因而限制了其在不同類型視神經炎中的鑒別診斷價值。因此，尋找另外一種與中樞神經系統脫髓鞘病相關的抗體，與AQP4-Ab檢測相結合，則可能有助于鑒別不同生物標記物的視神經炎的臨床特點及判斷預后[7]。近年來有關MOG-Ab在視神經炎診斷和治療中的價值受到關注。MOG-Ab可在NMO發現，也可能在其他神經疾病如MS和急性播散性腦脊髓炎 （acute disseminated encephalomyelitis，ADEM））中發現，且抗 MOG-Ab 陽性疾病可能是獨立于NMO-IgG陽性的視神經脊髓炎譜系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD）的另一種疾病。研究發現[8]，AQP4-Ab相關性視神經炎主要累及視交叉、視束以及顱內段視神經，MOG-Ab相關性視神經炎主要累及視乳頭、球后視神經，且雙側視神經病變更常見。通常為單病程或者發病次數很少，且很少發生腦干癥狀（如惡心，嘔吐，呃逆等）和痛性強直性痙攣，總體上預后比AQP4-Ab陽性患者好。另有報告[9]，MOG-Ab陽性患者約44%同時或相繼表現為視神經炎及脊髓炎，44%患者僅表現為視神經炎，而無脊髓炎發作，且較少合并系統性自身免疫病。本文兩例MOG-Ab相關性視神經炎均為以視神經炎為主要臨床表現，但病案1發病前3個月先有感冒導致肺部感染，2個月后出現癲癇小發作并診斷病毒性腦膜炎，給予抗病毒治療后病情穩定。病案2是產后2個月感冒后發病。該兩例視神經炎發病是否和前期病毒感染后觸發其免疫反應有關尚待探討。

本病發生時視力急劇下降，甚至盲而不見，屬中醫“暴盲”范疇。由于發病初期大多以大劑量激素治療，繼則序貫減量。故患者大多可出現肝腎陰虛兼濕盛證候，采用中藥補益肝腎的同時，勿忘健脾利濕。本文兩例按此思路辨治而取得良效。