替羅非班聯合阿替普酶治療急性腦梗死的療效及預后評價

劉金 靳奧潔 屈征 石秋艷

【摘要】目的 評估急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后24 h內啟用替羅非班抗血小板治療對ACI患者的安全性及有效性。方法 160例ACI患者根據是否序貫替羅非班治療分為使用替羅非班組（A組）和不使用替羅非班組（B組），各80例。全部入組患者均給予阿替普酶靜脈溶栓，A組溶栓后24 h內給予替羅非班靜脈持續泵入24 h后序貫應用阿司匹林口服；B組溶栓24 h后予以阿司匹林口服。動態收集兩組治療前后早期及遠期不同時間點的NIHSS評分的變化情況。統計分析比較兩組的療效。結果 在24 h、7 d及14 d時，A組NHISS評分均低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；7 d、14 d時，A組的有效率大于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；90 d時mRS評分低分數段（0～2分段）所占比例A組高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；不良事件的發生情況之間的比較，兩組之間無差別；差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 早期啟用替羅非班有利于急性腦梗死患者早期神經功能的恢復并改善遠期預后。

【關鍵詞】急性腦梗死；阿替普酶；替羅非班

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.31..02

作為一種常見的臨床病癥，急性腦梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）起病急，進展快，致死、致殘率高。盡早地重建血運，開通梗死的相關血管，恢復灌注，挽救缺血半暗帶，縮小腦梗死面積，對ACI患者早期及預后神經功能的恢復及生活質量的提高至關重要。目前對于發病4.5 h內ACI患者推薦阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓，但靜脈溶栓后仍有部分患者出現血管再閉塞，抗血小板可能對防止ACI患者溶栓后血管再閉塞帶來一定益處。由于擔心出血風險，目前指南并不推薦溶栓24 h內使用抗血小板藥。有研究表明rt-PA溶栓聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療急性心肌梗死，可提高患者血管再通率，減少心肌缺血、再梗死的復發率。為探討替羅非班是否可以成為早期啟用的抗血小板聚集藥物，本實驗進行了研究，以期通過早期快速啟動GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板聚集、預防再閉塞等情況的發生，提高患者的生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年12月在華北理工大學附屬醫院住院確診為急性腦梗死的患者，共160例，其中男87例，女73例，平均年齡（68.6±8.61）。兩組患者在男女比例，年齡，溶栓前的美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分方面比較；差異無統計學意義（P>0.05）。

入選標準：①年齡18～80歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，且符合靜脈溶栓標準；③有神經功能缺損癥狀；④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①溶栓中及溶栓后出現病情加重查頭顱CT出血者；②需血管介入治療者；③有嚴重凝血功能異常、顱內動脈瘤等高危出血風險者；④具有嚴重心肺疾病，經研究判定不宜參加此研究者；⑤有過敏史及對該研究使用藥物過敏者。

1.2 分組及治療方法

根據rt-PA靜脈溶栓是否應用替羅非班治療，將160例ACI患者分為使用替羅非班組（A組）和不使用替羅非班組（B組），各80例。全部入組患者均給予rt-PA

（0.9 mg/kg）靜脈溶栓，A組溶栓后24 h內給予替羅非班首劑以5 μg/kg靜脈推注，續以0.1 μg/（kg·min）靜脈持續泵入24 h，溶栓24 h后序貫應用阿司匹林口服；B組在溶栓24 h內不予抗血小板藥物，溶栓24 h后直接予以阿司匹林口服。入選患者24 h后均行頭顱CT及MRI、DWI、MRA等檢查，排除顱內出血，明確梗死部位及血管再通情況。

1.3 觀察指標

收集兩組患者于溶栓前，溶栓后24 h、7 d、14 d及90 d的NHISS評分，各時間點NHISS評分為0～1分或減少≥4分的比例，作為有效率標準[1]，評價患者神經功能缺損改善程度；收集兩組90±7 d的mRs評分各個分數的比例，其中0～2分為預后良好[2]，評價患者預后情況；收集癥狀性出血、非癥狀性出血、其它部位出血，死亡等并發癥等的比率，評價兩組不良情況發生的比例有無差別。

1.4 統計學方法

所有數據錄入前進行嚴格的校對，用Excel建庫整理后用SPSS 22.0軟件包進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料應用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 溶栓后24 h、7 d及14 d時的有效率

7 d、14 d時A組的療效優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。24 h時A、B兩組療效比較；差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 溶栓后90 d時的預后效果評價

溶栓后90 d mRS評分各個分數段所占比例。90 d時A組預后良好概率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

注：a為P<0.05，與B組比較。mRS評分0-2分作為功能結局良好，mRs評分3～6為功能結局不良[2]

2.3 不良事件發生情況

各組不良情況之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

急性腦梗死患者需要盡早實現血管的再通來挽救缺血的腦組織。因此靜脈溶栓后啟用抗血小板藥物極為重要，但何時開始啟用能實現最佳的治療效果目前仍存在分歧。由于擔心溶栓后出血的發生，因此對于傳統的抗血小板藥物目前指南推薦溶栓24 h后再開始啟用。那么，有沒有一種藥物可以在溶栓24小時內既可以抗血小板聚集防治血管再閉塞，同時又不會增加出血等并發癥的風險呢？針對這個問題該試驗進行了研究。

此次研究可以看到：在溶栓后24 h、7 d及14 d時，經統計聯合替羅非班組NHISS評分均低于常規治療組，并且在

7 d、14 d時，聯合替羅非班組的有效率大于常規治療組，說明阿替普酶靜脈溶栓后早期啟用替羅非班可以改善ACI患者早期的臨床癥狀。從溶栓后90 d時mRS評分各個分數段所占比例來看，mRS評分為0～2分段，即預后良好者，聯合替羅非班組優于常規治療組是有統計學意義的，說明阿替普酶靜脈溶栓后早期啟用替羅非班可以減少ACI患者三個月時的殘障率，提高其生活質量。而在癥狀及非癥狀性顱內出血、其他部位出血、死亡等不良事件的發生情況之間的比較，兩組經驗證差異并無統計學意義，說明了早期聯合替羅非班的安全性。

該研究存在一些不足之處，研究方法采取NIHSS評分及mRS評分等臨床評估替代影像等標準證實血管閉塞或再通，可能在結果的評判上存在一定的誤差空間。盡管該試驗是隨機的，仍有可能受到個體差異等因素的影響。

綜上所述，該試驗結果顯示阿替普酶靜脈溶栓后早期24小時內啟用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班是安全有效的，可以改善ACI患者早期的神經功能缺損情況及3個月左右時的預后情況。因本研究所觀察例數較少，更加完備準確的療效評價需要觀察更大規模的樣本，遠期的預后效果仍需更進一步的臨床研究。

參考文獻

[1] Dharmasaroja PA，Muengtaweepongsa S，Dharmasaroja P.Early outcome after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke.Neurol India.2011；59（3）：351-4.

[2] Carvalho A，Cunha A，Gregório T，Paredes L，Costa H，Veloso M，Castro S，Ribeiro M，Barros PJG.Is the Efficacy of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Sex-Related.Interv Neurol.2018；7（1-2）：42-47.

本文編輯：趙小龍