戴沖華，孫 駿，陳坤全，張會波

20世紀初，法國Destot首次在文獻中應用“Pilon骨折”來闡述累及脛骨遠端關節面的脛骨下端骨折[1]。Rüedi-Allg?wer分類法是最常見的Pilon骨折分型。高能量、直接軸向壓縮合并扭轉暴力導致的Ⅲ型骨折，由于存在多塊錯位的粉碎壓縮骨塊，關節面粉碎、不平整，干骺端缺乏支撐和嚴重的軟組織損傷等原因，治療效果往往欠佳，并發癥多見，手術時機、手術入路、最佳固定方式、內植物選擇等多方面存有爭議，尚未達成廣泛共識[2]。

2012年6月—2015年6月，筆者采用漂浮體位下前內側及后外側雙切口聯合入路延期切開全方位內固定治療Rüedi-Allg?werⅢ型單側閉合性Pilon骨折患者19例。本研究對這組資料進行回顧性分析，以探討該術式的可行性、療效及并發癥情況。

臨床資料

1 一般資料

本組19例，男性11例，女性8例；年齡25～56歲，平均36.5歲。所有患者均為新鮮閉合性Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折合并同側腓骨骨折。均伴有軟組織挫傷，根據Oestern-Tscherne分級，其中Ⅰ級2例，Ⅱ級17例。均無重要血管神經的損傷，無骨筋膜室綜合征。

2 術前準備

術前正側位X線、CT平掃及三維重建。置患肢于布朗氏架上，行跟骨牽引，脫水、消腫、止痛處理。傷后10～20d(平均14.2d)，腫脹消退后手術。

3 手術方法

連續硬膜外麻醉，設置漂浮體位，上止血帶。先半俯臥位，踝后外側切口，長約10cm。首先暴露腓骨遠端骨折端，復位并放置腓骨遠端外側解剖鎖定接骨板固定。接著分離顯露后踝骨塊，復位后臨時克氏針固定。再取半仰臥位，作脛前內側切口，長約12cm，暴露脛骨遠端前內側及前外側骨折，采用克氏針撬撥復位并臨時固定。復位過程中盡可能解剖復位關節面，恢復脛骨遠端穹窿部對距骨的良好包容。對于骨缺損，給予自體髂骨植骨。放置前內側及前外側解剖鎖定接骨板固定，同時對后踝骨折塊放置T形鋼板固定。C型臂X線機透視示骨折復位，內固定存留良好后，雙切口內各留置負壓引流1根，關閉切口。

4 術后處理及隨訪

24h內預防性使用抗生素，抬高患肢，給予脫水消腫。待24h引流量<50mL時，拔除引流管。囑患者足趾、踝主動背伸及跖屈鍛煉。術后前3個月每月及之后每3～6個月隨訪。采用Burwell-Charnley評分標準進行影像學評價，Johner-Wruhs評分系統評定患肢功能情況。

結 果

所有患者均獲隨訪，時間9～24個月，平均16.2個月。15例切口一期愈合，4例踝前切口出現延遲愈合，經換藥后術后3～4周愈合。X線片復查示，骨折均愈合，平均愈合時間12～24周，平均16周。無切口深部感染、鋼板外露、皮瓣壞死等并發癥發生。未見斷釘或退釘、鋼板松動。Burwell-Charnley影像學評價示關節面獲得解剖復位14例，復位可5例。Johner-Wruhs評分系統評定療效示優8例，良7例，可2例，差2例，優良率78．9%。2例差的患者均為踝活動明顯受限，行走時重度疼痛，明顯跛行，生活自理受限。2例Johner-Wruhs評分系統評定為可的患者，踝活動度中度受限，中度疼痛，服用鎮痛藥后緩解，輕度跛行，長時間行走需扶拐。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，28 歲，左側Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折。a.術前正側位X線片;b.術前CT三維重建;c.術后6個月正側位X線片

討 論

1 Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折特點決定手術時機

Rüedi-Allg?werⅢ型骨折通常伴有軟組織的嚴重損傷，踝腫脹明顯，皮膚出現張力性水皰。并且這種軟組織損傷往往具有滯后性和進展性。傷后3～5d切開復位內固定，傷口并發癥的高發生率與手術導致的軟組織進一步損傷有關。另外，閉合性軟組織損傷比開放損傷更不容易做出準確評估，其程度可能比肉眼所見的更為嚴重和廣泛。那些不易察覺的軟組織損傷或壞死可能被隱藏在手術切口皮膚下，粉碎移位骨折的斷端處。過早手術可能出現傷口愈合困難、皮膚壞死、內固定外露、感染甚至最終導致截肢。對Rüedi-Allg?werⅢ型骨折進行正確合理的軟組織分級并決定手術時機非常必要[3]。筆者采用的是Oestern-Tscherne分級，少部分為Ⅰ級，大部分為Ⅱ級。均無重要血管神經損傷，無骨筋膜室綜合征。雖有學者認為對于Oestern-TscherneⅠ級，36h內手術是安全有效的，傷口并發癥及骨折愈合率與延期手術沒有區別[4]，但是筆者對所有病例均未行急診手術，手術前的等待時間取決于軟組織的恢復情況[5]。10～20d后軟組織腫脹消退，皮膚出現皺縮，水皰干結表皮再生，局部淤血大部分吸收后進行延期手術。

2 確定性治療方式的選擇

Pilon骨折治療的最佳方案，包括固定方式、手術入路、植入物的選擇等方面，目前未達成廣泛共識。隨著BO理念的發展，Pilon骨折的“生物學治療原則”，強調軟組織的細致顯露、有限的骨折塊剝離以及間接復位術，提倡微創接骨板技術(MIPO)或外固定結合有限內固定。然而，單純微創技術或外固定結合有限內固定有局限性，對復雜Pilon骨折尤其是Rüedi-Allg?werⅢ型骨折通常難做到解剖復位及重建。有報道[6]顯示在Rüedi-Allg?werⅢ型骨折外固定結合有限內固定的復位優良率、螺釘的松動情況以及術后創傷骨關節炎的發生均不如傳統的切開復位內固定。單純考慮軟組織因素而減少內固定物的放置，就不能獲得堅強內固定，患者無法早期功能鍛煉。鑒于尚無足夠的證據表明何種固定方式最佳，治療方式的選擇需要根據骨折類型、軟組織情況及醫生的經驗。為此，筆者以漂浮體位下雙切口全方位內固定作為Rüedi-Allg?werⅢ型骨折的確定性治療方式，以期獲得復位滿意、穩定、下肢力線良好、能夠早期功能鍛煉的踝關節。

3 前后聯合入路雙切口全方位內固定

設置漂浮體位，前后聯合入路選擇后外側切口加前內側切口，2個切口間的皮橋寬度>7cm。雖然有學者認為腓骨固定與否對下肢的力線、Pilon骨折愈合率及并發癥發生率均無影響[7]，但由于脛骨遠端粉碎，無法獲得恢復脛骨長度的明確解剖參考。筆者基于腓骨遠端復位及固定可以為脛骨復位提供參考的觀點[7]，先在后外側切口內復位內固定腓骨，同時，通過撬撥復位并克氏針臨時固定脛骨的后踝骨折塊。接著在前內側切口，暴露脛骨內側及前方的骨折塊，盡可能解剖復位關節面。在骨缺損植骨后，放置脛骨遠端前內側及前外側解剖鎖定接骨板固定，同時對后踝骨折塊放置T形鋼板固定。從而完成了外側、后方、內側及前方骨折塊多軸向的全方位堅強內固定。

4 手術的獨到創新之處

雙切口下全方位內固定的最大特點就是可以盡可能地減少并發癥的發生。與既往手術方式相比，全方位內固定的手術操作雖然相對復雜，剝離軟組織較多，內固定材料多會增加傷口局部軟組織的張力，從而增加切口不愈、骨折不愈及感染的風險。但是雙切口下全方位內固定同時具有其他手術方法無法比擬的優勢：暴露充分，對骨折進行精確復位、充分植骨、堅強全方位內固定、獲得穩定的踝關節及進行早期功能鍛煉，從而可以降低骨折畸形愈合率和關節僵硬率。如何真正做到揚長避短減少并發癥的發生，是手術成功與否的關鍵。鑒于已有的廣泛共識，軟組織的處理必須有優先權，因為這是骨折愈合和長期良好效果的基礎[8]。術前準確評估局部軟組織損傷情況，選擇合適延期手術是前提。為了獲得術后良好的軟組織覆蓋及血供，在手術過程中必須解剖熟悉、復位精準，操作輕柔，減少對皮橋區皮膚及皮下組織的牽拉，避免不必要的軟組織剝離。在本組病例中，由于筆者堅持了以上的原則，降低了并發癥的發生，獲得了良好的臨床療效和滿意率。

總之，采用雙切口聯合入路全方位內固定治療Rüedi-Allg?wer Ⅲ型閉合Pilon骨折，復位滿意，堅強內固定，關節功能恢復良好，并發癥少，取得了較好的近中期臨床療效，為治療復雜Pilon骨折提供了一個可供選擇的治療方法。

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