郝興哲，李克儉

隨著微創醫學的發展, 目前微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術由于創傷小、骨折愈合快等特點，受到了患者和醫師的歡迎[1-2]。脛骨骨折是臨床上常見的疾病之一，且骨折類型復雜，以粉碎性骨折最常見[3]，發生骨折延遲愈合的可能性較大，本組研究使用MIPPO,以鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)，通過間接復位，橋接固定，治療復雜脛骨骨折，最終取得良好的效果。

臨床資料

1一般資料本組選取2012年6月—2015年1月筆者醫院49例患者, 根據患者的臨床癥狀、查體以及X 線輔助檢查結果對所有患者進行明確診斷。在患者及其家屬知情的情況下,所選患者骨折均進行MIPPO治療。用AO系統LISS(less invasive stable system)鋼板治療脛骨骨折，其中男性29例,女性20例；平均年齡42.3±2.1歲；脛骨近端骨折30例,遠端19例；按AO分型:A型30例,B型10例,C型9例。

2手術方法閉合性骨折予石膏托臨時固定；開放性骨折先進行清創，Ⅰ期閉合傷口，行跟骨牽引治療；均予消腫等治療，待5～15d行骨折復位內固定術。術前根據X線片確定患者的骨折類型及骨折線長度，并設計鋼板的安放位置及長度。患者選擇腰硬聯合麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，通過C臂透視機透視監測復位情況進行閉合牽引復位，在脛骨前外側骨折兩端作2～3cm切口,達深筋膜，即在骨膜外、深筋膜下用骨膜剝離器分離軟組織，緊貼骨皮質形成一皮瓣隧道，將鋼板順性經皮插入隧道。在體外用等長的鋼板確定螺釘孔的位置,做小切口,在專用定位器及導鉆保護下進行螺絲釘固定。于骨折近端予以1枚拉力螺釘臨時固定，對于多段和粉碎性骨折，維持力線，可以使用點狀復位鉗協助復位固定。

3術后處理術后24h內使用抗生素預防感染、消腫、預防下肢深靜脈血栓形成等對癥處理，術后未給予外固定,術后第1天開始進行膝踝關節功能鍛煉,術后2周后視手術切口愈合情況予以拆線。根據骨折固定的穩定性逐漸扶拐行走。

4臨床隨訪通過患者術前、術后常規患肢行X線片檢查骨折的愈合情況,記下完全負重時間，通過Johner-Wruhs方法來評價患肢功能,記錄患肢是否存在切口感染、愈合延遲及斷釘等情況，是否有其他并發癥等。

5結果49例患者術后門診及電話隨訪，平均隨訪12個月,臨床愈合時間為10～24周。臨床近期療效以Johner-Wruhs方法評定功能,本組病例優38例,良7例,中4例,差0例,優良率為91.8%。2例發生表皮壞死，1例發生皮膚水泡,傷口延遲愈合，通過換藥及相關理療后手術切口自行愈合。其他病例均Ⅰ期愈合,未見深部感染及深靜脈血栓的發生,均無畸形愈合,無骨筋膜室綜合征發生。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，40歲，交通事故致右側脛骨上段粉碎性骨折，傷后15d行手術治療，采用MIPPO技術LCP固定。a.術前正側位X線片;b.術后8個月正側位X線片

討 論

脛腓骨骨折大都是直接暴力所致，多發生于兒童和青壯年，由于小腿局部皮膚軟組織條件較差，皮膚延展性差，皮下組織少，血供差，營養條件亦較差，術后發生切口感染、延遲愈合和骨折不愈合的可能性極大[4-6]。在術前需積極進行消腫、小腿制動及跟骨牽引等對癥處理，一般在傷后7～10d安排手術，傳統的切開復位內固定術常因考慮骨折的精確復位和內植入物放置及固定,需要將骨折端暴露，切口長，創傷大，同時骨膜剝離廣泛,對脛骨血運破壞很大。其原理是利用鋼板與骨間的滑動摩擦力來對抗骨折端外來的應力,通過螺釘的扭矩來獲得骨折端穩定性,而粉碎性骨折時傳統鋼板會影響螺釘的抓持力和加壓鋼板固定的穩定性[7],并且骨折端長時間的操作會導致軟組織的損傷及水腫，并且局部皮膚壞死、感染、關節功能受限等并發癥發生率很高[8]，這些因素均影響骨折愈合。

MIPPO不同于傳統意義上的內固定加壓鋼板，而是一種內置式外固定支架。其內植入物由接骨板裝置及鎖定螺絲釘一起組成，具有內固定器的作用。在此種內固定器的結構中，作為基本應力傳遞的螺釘被鎖扣于接骨板上。當應力從骨折處經螺釘頸部傳遞至內固定器時，因基本上不需要或者很少需要接骨板與骨接觸[9-10],因此接骨板下方骨的血運能得到較好的保留,同時骨折處的血供得到保存,對血供干擾降到最低，有利于骨折愈合。鋼板部分可緊密貼近骨膜，但不與骨面直接接觸加壓，通過鋼板的橋接作用可保持脛骨的軸線及長度，維持正常力線，能夠糾正旋轉和成角畸形等問題。本組病例經鎖定鋼板固定后, 所有病例均未植骨，均未發生再骨折。采用MIPPO技術使手術切口減小，且分段，術后觀察患者切口愈合好，無深部感染及皮膚壞死,均無畸形愈合。 由于軟組織損傷較輕，術后小腿無骨筋膜室綜合征發生。49例患者中有1例發生淺表感染,通過常規抗炎，加強換藥后最終愈合。2例發生表皮壞死，1例發生皮膚水泡,通過換藥及相關理療后手術切口自行延遲愈合。其他病例均Ⅰ期愈合。LCP鋼板固定的穩定性依靠螺絲釘與鋼板鎖定后的成角穩定性來維持,固定較可靠,同時避免了螺釘的脫出及滑動,允許患者早期活動,尤其適合老年骨質疏松的患者及粉碎性骨折的患者,本組患者使用后,無一例發生鋼板松動及外露,說明LCP鋼板通過MIPPO技術治療脛骨骨折,是一種有效的方法[11-12]。

MIPPO技術使得骨折內固定穩定的同時能盡可能減少對皮膚的多次損傷，減少軟組織缺血、低氧、感染的發生，通過間接復位，減少對骨膜血供的破壞，并且技術上極大促進了損傷組織的修復和患肢結構和功能恢復。本組病例術前均采用跟骨牽引，盡量恢復下肢的大體力線及糾正成角畸形，術中在插入鋼板前需要先對關節端骨折塊作固定,然后維持復好后的體位,再在脛骨前外側只需作2～3cm長的小切口,在插入鋼板前骨折應注意需正確復位并維持,為達到關節骨折塊之間的加壓作用,在骨折附近可以使用拉力螺釘臨時固定,以確保復位的骨折塊能夠被LCP鋼板所橋接固定和減少骨折延遲愈合等情況的發生。如果復位有困難,C臂透視發生成角，可以借助復位鉗或者打入Schanz螺釘及提拉裝置來復位。在擰入提拉裝置時，需要仔細觀察螺絲釘頂端的進入位置,當到達接骨板前,應停止使用動力工具,以免損壞自攻螺釘在骨內產生的螺紋。插入鋼板時需要注意與骨面盡量貼合。為了防止軟組織的嵌頓造成的損傷，為了LCP固定較穩定及盡可能減少對軟組織的破壞，鋼板在使用前己經進行了預彎。在遠離骨折端的部位，骨膜外、深筋膜下插入LCP鋼板,鋼板平整貼附于脛骨外髁,應對骨膜無壓迫,最大限度地保護骨折部的局部血運,減少了對周圍軟組織的損傷,骨折易愈合，為了使鋼板的近端能夠安放在正確的位置，需要對脛前肌附著處作適當的剝離。脛骨髁部位，螺釘需要精確復位,角度正確,這樣可以減少對關節面軟骨和動脈的損傷，真正達到微創的目的，鋼板的近端如果與骨面貼合不緊，會造成鋼板與皮膚摩擦，造成皮膚破損,鋼板穿出皮膚，術中應用C臂透視機透視調整可盡量減少上述不良后果的發生。

綜上所述，只有熟練掌握LCP應用原則，結合MIPPO手術技巧, 選擇合適手術時機、良好復位、關節面解剖重建、恰當修復策略，才能更好地對骨折端的血運和軟組織進行保護,使鋼板固定更牢靠，同時減少創傷，降低感染發生等并發癥，可以取得良好的治療結果。

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