肇慶市級醫院22年肝損傷的救治經驗

劉臻玉，武 丹，區錦玲，曾海鋒

交通事故引起的肝損傷逐年增多，僅次于脾破裂，隨著創傷新概念的確立和治療方法的改進，其病死率有所下降，但難控制的大出血仍是死亡的主要原因，挑戰性強。肇慶市第一人民醫院為廣東省市級三甲醫院，本文分析肇慶市22年肝損傷的傷情特點，篩查危險因素，探討手術方式，擬定救治流程圖，總結經驗，提高搶救成功率。

臨床資料

1一般資料回顧性分析1995年1月—2017年6月肇慶市級醫院收治的196例肝外傷患者的臨床資料，男性162例，女性34例；年齡15～68歲，平均26.2歲。致傷原因：道路交通傷46例，刀刺傷30例，墜落傷8例，鈍擊傷6例，其他損傷106例。損傷部位：肝左葉63例，肝右葉108例，肝左右兩葉25例。創傷程度評定采用損傷嚴重度評分(ISS)，平均(29.3±10.5)分，其中16～30分32例，31～45分20例，>45分8例。肝損傷采用美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分級。手術失血總量包括腹腔內積血和術中出血。肝周大血管損傷包括下腔靜脈或肝靜脈主干或分支損傷。

2手術方式(1)清創縫合或網膜填塞88例；(2)清創性肝切除46例；(3)規則性肝切除15例；(4)肝周大血管修補12例；(5)肝周紗布填塞6例。

3統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。連續性資料采用t檢驗，分類資料采用χ2檢驗，危險因素篩選采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

4結果本組依據AAST分級：Ⅰ級14例(7 %)，Ⅱ級69例(41 %)，Ⅲ級51例(30 %)，Ⅳ級37例(22%)，Ⅴ級25例(15 %)。非手術治療29例，手術167例(圖1)。死亡15例(Ⅲ級1例，Ⅳ級7例，Ⅴ級7例)，其中清創肝切除3例，

規則肝切除3例，肝周血管修補4例，肝周填塞2例，腦疝1例，結腸漏感染1例，肺損傷1例。

Ⅳ～Ⅴ級肝損傷62例，死亡組14例，生存組48例。兩組單因素比較：收縮壓、脈搏、ISS和失血總量的差異明顯，見表1。多因素與死亡相關的危險因素分析見表2：ISS評分和失血總量是2個危險因素，危險度分別為2.4和1.8。

肝周大血管損傷患者共18例(死亡6例)，Ⅳ級10例(死亡3例)，V級8例(死亡3例)。ISS評分(41.5±7.3)分，ISS值16～30分3例，31～45分9例，>45分5例，見表3。肝周大血管損傷的術式分成肝周填塞和靜脈修補，填塞組6例(死亡2例)，修補組12例(死亡4例)，兩組比較見表4。 個體化的搶救流程圖見圖2。

圖1 肝損傷分布圖

圖2 肇慶市第一人民醫院個體化的肝損傷救治流程圖

組別年齡(歲)收縮壓(mmHg)呼吸(次/分)脈搏(次/分)ISS評分失血總量(mL)死亡組32.8±6.373.6±20.524.2±6.5122±16.542.8±11.56230±2750生存組28.5±15.298.4±19.622.5±7.5105±18.222.6±7.52834±1708P值0.7630.0350.4260.0310.002<0.001

表2 Ⅳ～Ⅴ肝損傷多因素分析

表3 18例肝周大血管損傷資料

表4 18例肝周大血管損傷手術方式

討 論

約50%肝損傷自行停止出血，輕度肝損傷采用非手術治療成為一種趨勢[1]。B超或CT能準確判斷肝損傷分級和腹腔積血量，改變了傳統的“診斷性腹穿”模式。肇慶市第一人民醫院非手術率為14.8%，仍較低，有其歷史原因，既往“見血就開”，腹腔穿刺抽到不凝血即急診探查，這種粗獷標準擴大了探查指征，和"精準醫學理念"相悖。教科書上關于非手術治療的描述較籠統，因此，筆者醫院結合自身條件擬定了5個前提條件：(1)血流動力學指標穩定；(2)無腹膜炎體征；(3)Ⅰ～Ⅲ級損傷；(4)無其他需手術處理的腹腔合并傷；(5)備血和4個救治措施：心電監護、禁食；測腹圍，跟蹤Hb；實時床旁B超；輸血[2]。

腹腔內出血的速度和量以及循環穩定性是最直接反映肝損傷嚴重程度的指標，對于Ⅲ級以上或血流動力學持續不穩定的患者，手術是首選，關鍵是止血。對于肝裂傷的處理，筆者經驗是：(1)術中先控制肝門確認出血來源；(2)擴大肝裂傷，分別處理損傷的血管和膽管；(3)清創縫合或肝切除；(4)肝周引流。肝外傷復雜多樣，無標準術式，需根據探查決定，肇慶市第一人民醫院擬定搶救流程圖，方便急診科、普外科和手術室之間默契配合，簡單明了，實用性強，避免出錯。Ⅳ～Ⅴ肝損傷是“重災區”，共62例，病死率23%(14例)，篩查危險因素發現2個生死攸關的因素(ISS值和失血總量)，ISS值無法改變。失血總量包括腹腔積血和術中出血兩部分。減少腹腔積血在于縮短患者到手術室的時間，急診綠色通道和創傷團體救治顯得十分重要。減少術中出血量講究手術技巧，要求術者有血管修復技術，能根據循環情況和損傷程度采用不同的策略，必要時選擇損害控制性手術(damage control surgery，DCS)。

術中最為棘手的是肝周大血管損傷，翻轉肝臟常伴隨大出血，術野小，位置深，靜脈血涌出，不能顯露血管裂口，還可能撕裂血管。筆者經驗是先壓，“欲速則不達”，用大紗墊把肝臟頂向后壓迫下腔靜脈和肝靜脈主干，使出血暫時停止。簡單的肝靜脈裂傷，常為左肝或肝中靜脈的小裂口，可游離第二肝門直視下5-0或4-0 Prolene修補。若血管裂口較大，常多使用一套吸引器，用吸引頭"頂住"破口血管即能局部壓迫，又能吸引幫助暴露。技巧為連續縫合，邊吸、邊壓、邊縫、邊提、邊收，總結為“5邊”縫合。縫線為雙針，第一針縫合常不滿意，可用另一針縫合加固。若出血部位深，建議戴頭燈。復雜的右肝靜脈或肝后下腔靜脈裂傷，常為多處損傷，需充分游離右肝。筆者經驗是：先阻斷肝下下腔靜脈，其位于溫氏孔下方，操作簡便，可明顯減少創面滲血，必要時將切口拐向第7～8肋間隙，擴大成右胸腹聯合切口，即能迅速游離第二肝門和肝上下腔靜脈，進行全肝血流阻斷，清晰暴露裂口，從容修補[3]。

肝周大血管破裂出血急、操作難，積極復蘇后血壓<80/50mmHg，不可盲目探查，應采用DCS，肝周紗布填塞是有效方法[4]，通過壓迫肝周大血管，損傷血管可能自行愈合。DCS主要應付難以控制的大出血和凝血障礙，創造復蘇時機，使患者脫離休克、酸中毒和凝血障礙。本組有6例嘗試DCS，2例失敗，死于再出血和彌散性血管內凝血。選擇DCS應果斷，不宜反復至無法下臺時，才匆忙借助紗布填塞，此時已失去DCS意義[5]。1例后腹膜血腫伴肝后下腔靜脈撕裂傷，范圍不大，選擇了碘仿紗布壓迫，每條紗布相連，最后一條紗布從切口引出，術后第4天逐步拔出，此法借鑒了骶前大出血的處理措施，對小面積滲血的壓迫效果較好，避免了再次手術。對重度肝損傷術者要統觀全局，適時DCS終止手術，無論何種術式，把患者生命放在第一位，力求簡單有效止血[6]。

[1] She WH,Tan TC,Dai WC,et al.Outcome analysis of management of liver trauma: a 10-year experience at a trauma center[J].W J Hepatol,2016,8(15)：644-648.

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