負壓封閉引流技術結合自體中厚皮移植治療手部熱壓傷效果探討

賀 勝

手部熱壓傷是由于熱力及機械卡壓兩種因素同時作用于手部造成的一種復合損傷。因卡壓時間較長，致傷溫度較高，造成手部熱壓傷不同于普通熱損傷和機器卡壓傷。如治療不當，可造成手的外觀及功能嚴重受損。筆者醫院2012年1月—2015年7月收治住院手部熱壓傷病例共10例，應用負壓封閉引流技術(VSD)結合中厚皮移植治療手部熱壓傷，治療效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組10例，其中男性4例，女性6例；年齡19～40歲，平均27.1歲。受傷原因是高溫模具、熱鋼板、熱橡膠皮帶等物體卡壓所致，熱源接觸時間為5～12min，其中9例患者熱壓傷深度為深Ⅱ～Ⅲ度，1例患者創面深達皮下組織，診斷為Ⅳ度[1]。10例患者燒傷面積均在1%總體表面積(TBSA)以下，最小2cm×7cm，最大接近1%TBSA。

2 治療方法

2.1常規治療 患者入院后，常規行鎮靜止痛、預防感染治療，并靜脈滴注低分子右旋糖酐250mL，改善微循環。手部創面清創后用納米銀敷料(湖南安信納米生物科技有限公司)包扎，每日換藥觀察創面情況。

2.2一期擴創+負壓手術 傷后2～3d內行臂叢麻醉下熱壓傷創面擴創負壓留置術：清除明顯燒傷壞死組織，保留間生態組織，用2%過氧化氫溶液、生理鹽水、醋酸氯己啶溶液、生理鹽水依次沖洗創面，再用改進型負壓材料(武漢維斯第醫用科技有限公司)完整覆蓋創面，貼膜固定(英國施樂輝公司)，后封閉創面，將引流管接墻壁中心負壓持續引流，維持負壓在-26.6～-59.9kPa，持續7～14d，并保持負壓泡沫材料呈持續癟陷狀態。每日用生理鹽水沿沖洗側管沖洗管道2次，保持管道通暢。

首次手術后7d拆除負壓材料，觀察創面情況，如創面肉芽新鮮，滲血較明顯，壞死組織少，則于次日在手術室行植皮手術；若評估創面情況植皮成活率低，即間生態組織或壞死組織較明顯，肉芽不多，滲血少，則在床邊行更換負壓材料，繼續負壓引流到創面情況能夠接受植皮手術，一般需14d創面情況可基本滿足植皮需求。

2.3植皮手術 在全麻或臂叢麻醉+局部浸潤麻醉下行創面清創，取大腿外側自體中厚斷層皮(厚度0.3～0.6mm)移植覆蓋手部創面，加壓包扎或局部植皮后打包。術后7～10d拆除外敷料并換藥，觀察皮片成活情況，同時進行患肢早期功能鍛煉；術后12～14d拆除手術縫線后進行康復訓練。

結 果

10例患者經持續負壓治療后，有2例患者感覺手指局部壓迫感明顯，伴疼痛，經調節墻壁負壓壓力，行對癥治療后癥狀緩解。其余病例手指末梢均未見明顯疼痛、麻木及明顯血運障礙；植皮手術后有9例患者移植的整張皮片完全成活，1例患者術后存在少量皮片壞死，行創面換藥處理后逐漸愈合，整體皮片移植成活率超過90%。在后期6～18個月的隨訪中，10例患者均對患肢的功能及外觀恢復情況較滿意。

典型病例：患者女性，35歲，工作時不慎將左手卡在約150℃的熱機器滾筒內達5min。傷后8h入院。查體：左手掌側及左手2～4指指背燒傷創面面積約1%TBSA，左手掌側創面可見一大水泡，基底蒼白，手背創面皮膚呈皮革樣，創周腫脹明顯(圖1a)，后左手腫脹，手指遠端感覺麻木。診斷為左手熱壓傷1%TBSAⅡ～Ⅳ度。入院后行熱壓傷創面擴創+負壓留置術，盡量保留間生態組織(圖1b、c)。手術當日患者手指麻木感即消失，術后5d創面腫脹完全消退，術后7d拆除負壓裝置后手背創面仍可見散在壞死組織(圖1d)，繼續床邊行VSD治療7d后拆除負壓裝置，行自體中厚皮移植術，術中可見手背創面肉芽組織新鮮，中指及小指背側少量肌腱外露(圖1f)。植皮術后14d，移植皮片完全成活，1年半后隨訪發現患者大腿供皮區瘢痕不明顯，左手中指存在輕度瘢痕攣縮，中指-環指及環指-小指間2處指蹼有粘連，但不影響日?；顒印；颊邔κ滞庑渭肮δ芑謴洼^滿意(圖1f～h)。

a b c d e f g h

圖1 a.入院當日 ；b.擴創術手背；c.擴創術手掌；d.VSD術后7d；e.VSD術后14d；f～h.術后1年半隨訪

討 論

手部熱壓傷后，局部腫脹進行性加重，嚴重時可影響到手的末梢血運?；颊呷朐汉笮杞洺Ｓ^察受傷手指末梢血運及創面腫脹情況， 熱壓傷早期因創面腫脹迅速，有缺血表現，但深部組織并未完全壞死，早期瘀滯帶與壞死帶界限難以清楚界定。如條件允許，盡早行擴創手術治療。擴創原則是對明顯壞死組織進行徹底清除，間生態組織盡量保留。傳統手術要求徹底清創[2]，但是這樣不可避免的加重創面損傷， 筆者經驗是于傷后72h內行早期擴創手術，減輕創面腫脹壓迫，避免創面損傷加重。若患者入院后受傷部位呈環形燒傷或接近環形，創面腫脹明顯，活動受限，影響到末梢血運及感覺，則盡早進行第一次擴創手術，必要時急診手術。

在沒有負壓引流技術以前，熱壓傷創面清創完畢后一般會進行一期植皮或皮瓣移植。而一期植皮由于創面基底情況不佳，即使徹底清創，也可能存在間生態組織進一步壞死，導致移植皮片成活率不高，甚至出現大片移植的皮片壞死，手術失敗。而傳統的腹部帶蒂皮瓣修復此類Ⅲ度熱壓傷創面，存在手術次數多，患者住院時間長，費用高，上肢長期活動受限，手部及上肢不能早期進行功能鍛煉，恢復功能時間延長等不足。后期還可能需要對皮瓣進行二次修薄手術，如今患者對生活質量要求日益增高，越來越難以接受傳統的皮瓣移植手術。

負壓封閉引流技術是1992年德國醫生Fleischmann等首創，由裘華德教授首先在國內開展應用[3]。筆者科室近年來針對熱壓傷創面應用負壓封閉引流技術，發現其對創面可以進行充分引流；另負壓封閉環境有利于間生態組織的保護和恢復，持續負壓環境可不間斷地清除壞死組織和細菌，增加創面毛細血管流量，促進毛細血管增生，對促進肉芽組織生長，避免創面感染都有明顯效果[4]。一般手部熱壓傷損傷范圍局限，大部分病例創面損傷面積不超過1%TBSA。筆者采用的改進型VSD材料，在原有材料的管道上增加了可隨時沖洗的側管，避免了普通VSD材料容易出現的堵塞管道、負壓材料易干結變硬等缺點，可延長使用期限，避免頻繁更換負壓材料的麻煩，同時由于治療方法改進，治療中使用VSD材料較少，患者平均住院時間和手術次數明顯減少，很大程度上也減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

中厚皮移植手術是一種成熟的植皮技術。植皮的成功率主要和受皮區的基本情況、創面感染程度、術中止血是否徹底等因素有關。VSD技術應用于熱壓傷創面，明顯改善了創面基底的植皮條件。在肉芽新鮮、血運豐富、感染不明顯的創面上植皮，成活率相對較高。遠期隨訪觀察，患者對手部創面移植中厚皮后的功能和外觀大部分比較滿意。個別患者創面移植的中厚皮片有攣縮現象，但對手的功能及外觀影響不大。

對于燒傷深度的診斷，目前國際上主要采用三度四分法[5]，但是針對手部熱壓傷，四度五分法更符合實際，能夠更直觀的體現熱壓傷的損傷程度。負壓封閉引流結合中厚皮移植的局限性在于如果創面深度達到皮膚全層以下，損傷到皮下肌腱、肌肉、骨組織(四度五分法診斷為Ⅳ度)，單純移植斷層皮難以成活，后期會存在明顯功能障礙，這就需要進行皮瓣移植修復創面。而需要進行皮瓣移植的熱壓傷創面，一般來說損傷程度較重，遠期手的功能恢復到比較滿意的程度比較困難。早期擴創后先行VSD治療，能夠為皮瓣修復創造良好的創面條件，為后期肌腱移植等修復手術打下良好的基礎。

負壓封閉引流技術結合自體中厚皮移植治療手部熱壓傷是一種有效的治療手部熱壓傷的方法，可作為傳統皮瓣移植修復創面方法的一種有益補充，適合臨床推廣應用。

[1] 中華醫學會.臨床技術操作規范-燒傷分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2005:1-6.

[2] 王新，朱權，嚴瑾，等.熱壓傷的臨床治療分析[J].中國醫藥,2010，5(6):543-544.

[3] 裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008:2-5.

[4] Malmsj? M,Gustafsson L,Lindstedt S，et al.The effects of variable,intermittent, and continuous negative pressure wound therapy,using foam or gauze,on wound contraction,granulation tissue formation,and ingrowth into the wound filler[J].Eplasty,2012,12:e5.

[5] 楊宗城，盛志勇.燒傷治療學[M].3版.北京，人民衛生出版社：1-7.