踝關節骨折后發生骨質疏松的相關危險因素分析

羅雪峰，易知非，謝增如

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量下降，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性疾病[1]。其臨床特征多表現為骨強度下降、骨折風險增加。在我國骨質疏松癥的發病率高，危害大，隨著社會人口老齡化，骨質疏松發病率在不斷增加[2-6]。骨質疏松的治療方法很多，但不能有效治愈，近幾年骨折后骨質疏松的發病率逐漸增加，其治療方法非常困難，而且骨折后骨質疏松再骨折的發生率顯著增高[6]，因此對于骨折患者圍術期該如何預防骨質疏松顯得尤為重要。

本研究通過探討和定性分析踝關節骨折后發生骨質疏松的相關影響因素，以便于指導臨床對高危人群提供更加有效的預防和治療，對減少骨折后骨質疏松的發病率具有非常重要的臨床意義。

臨床資料

1 一般資料

收集筆者醫院2009年1月—2013年12月期間因踝關節骨折入院接受治療患者的臨床資料207例，資料完整，根據骨折后是否發生OP分為OP組65例(31.4%)和非OP組142例(68.6%)，OP組男性38例(58.5%)，女性27例(41.5%)；年齡42～67歲，平均51.48歲。非OP組男性80例(56.3%)，女性62例(43.7%)；年齡29～53歲，平均51.48歲。骨折后隨訪6個月，隨訪采用電話、門診復查和信件相結合的方式。

2 診斷標準

骨質疏松的診斷標準依據2011年中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定的原發性骨質疏松癥診療指南[1]。

3 排除標準

因嚴重外傷導致多發性骨折；合并嚴重心、肺、腎臟疾病不能耐受手術者；骨折前患有骨質疏松癥；合并有惡性腫瘤；合并甲狀旁腺亢進癥；合并有類風濕性關節炎等自身免疫性疾病；長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物；資料不全者。

4 評測方法

骨密度測定采用雙能X線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)，DXA測量值是目前國際學術屆公認的骨質疏松癥診斷的金標準[1]。

5 手術方法

內踝固定采取脛骨正中縱軸線前方直切口入路，進行足夠的顯露以進行解剖復位，顯露內踝前緣以評估復位，沿骨折邊緣少量剝離骨膜，以另外一把點壯骨鉤或Weber鉗把持并加壓骨折塊，以2.5mm鉆頭于完整的遠端內側干骺端鉆孔以插入骨鉗的尖頭，另外一頭放于內踝骨折塊上，以另外一根克氏針插入通過骨折線以防止骨折塊旋轉，當骨鉤固定骨折塊后，用手術刀順肌纖維方向縱劈開淺層三角韌帶，足稍外翻，將2.5mm鉆頭置于內踝前丘并沿脛骨縱軸方向鉆孔，然后在丘間凹槽處再次鉆孔，方向與第一個平行，同時準備長的2.0mm、2.4mm、2.7mm螺釘，其可用于固定內踝骨折塊。

外踝固定一般選擇外側直切口，取出軟骨碎片并對關節面壓縮性骨折進行復位，在腓骨后方直切口放置未塑形1/3管型接骨板并以3.5mm皮質骨螺釘固定，不管如何選擇切口，應注意保護腓淺神經。

6 統計學分析

結 果

1 單因素t檢驗和卡方檢驗分析

單因素t檢驗和卡方檢驗分析結果顯示年齡、糖尿病病史、手術方式、術后發生OCS、抗骨質疏松治療5個指標在骨質疏松組和非骨質疏松組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。說明以上因素與術后發生骨質疏松可能存在相關性。

2 單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析中年齡、糖尿病病史、手術方式、術后發生OCS、抗骨質疏松治療5個指標在骨質疏松組和非骨質疏松組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。說明以上因素與踝關節骨折后發生骨質疏松可能存在相關性。

3 多因素Logistic回歸分析

將圍術期14個相關指標代入多因素Logistic回歸模型中，在控制和矯正混雜變量后得出對骨折后發生骨質疏松具有顯著性影響的指標有4個：糖尿病病史、手術方式、術后發生OCS、抗骨質疏松治療，在兩組患者中差異有統計學意義，其中糖尿病病史、術后發生OCS為骨折后6個月內發生骨質疏松的獨立危險因素,其OR值分別為2.84、2.28。手術方式的選擇和抗骨質疏松治療為獨立保護因素，其OR值分別為0.32、0.29，而在單因素分析中有統計學意義的指標年齡未進入最后的Logistic回歸模型，不能成為獨立影響因素。

表1 踝關節骨折后6個月內發生OP組和非OP組的基線特征比較

表2 踝關節骨折后6個月內發生OP的單因素Logistic回歸分析

表3 踝關節骨折后6個月內發生OP的多因素Logistic回歸分析

討 論

1 單因素分析

在兩種單因素分析中得出一致的結果，說明t檢驗/卡方檢驗與單因素Logistic回歸分析是等價的，兩種方法一起用是為了讓實驗結果具有重復性，多因素分析是為了校正和控制年齡這個混雜因素進一步得到獨立影響因素。

2 多因素分析

在多因素Logistic分析回歸模型中，糖尿病病史和術后發生OCS在兩組患者之間比較差異有統計學意義，其OR值都大于1為骨折后6個內發生骨質疏松的獨立危險因素。

3 獨立危險因素

糖尿病患者易發生心、腦、腎、眼、神經、微血管以及大血管病變等并發癥在醫學界已達成普遍共識[7-8]，但糖尿病并發骨質疏松癥是近幾年才開始被醫學界認識[7-12]，對于踝關節骨折后糖尿病與骨質疏松癥的關系未見相關文獻報道，筆者考慮糖尿病患者踝關節骨折后發生骨質疏松的機制復雜，可能與高血糖、胰島素分泌缺乏、胰島素抵抗、雌激素分泌減少、脂肪細胞因子以及糖尿病并發癥如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等引起骨代謝改變有關[12]，有研究證實[9]糖尿病患者血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平低,IGF-1與胰島素敏感性密切相關,而血液循環中的IGF-1水平在骨量的獲得和維持上起關鍵作用，骨折后機體處于應激狀態，糖尿病患者體內的IGF-1水平會有大幅度變化，導致骨代謝平衡失調最終發生骨質疏松，在筆者的研究中發現圍術期糖尿病患者中血糖控制不佳的患者更易發生骨質疏松，提示對于糖尿病患者在圍術期將血糖控制在較低的水平極為重要。

踝關節骨折后骨筋膜室綜合征的發生主要原因在于外固定的不合理運用和固定時間過長，導致骨折端出血的吸收，局部壓力過大，肌肉、神經、骨組織發生缺血壞死-水腫的惡性循環，而一旦發生骨筋膜室綜合征必然影響遠端血運系統的修復和重建，會造成整體的壞死加上骨折創傷和復位時的牽引、擠壓、折頂、固定這些醫源性的雙重損傷破壞了正常結構，骨折后使骨骼賴于生存的血液供應受到破壞，必然會導致骨細胞的壞死和骨質的吸收[13-14]，從而助長后期骨質疏松的發生，然而此項研究的結果還需更多的循證醫學證據支持，其具體生理、病理機制還需要進一步研究與探討。

4 手術方式的選擇

在筆者的研究中踝關節骨折后手術方式的選擇極其重要，在骨折后的6個月內行外固定治療的患者發生骨質疏松的風險是行內固定患者的3.13倍，內固定治療患者獲益的數據非常顯著。

5 抗骨質疏松治療

抗骨質疏松癥的治療包括藥物治療、飲食療法和運動療法，藥物治療包括鈣制劑、維生素D、降鈣素、雙磷酸鹽等藥物的治療，一些研究推薦[15-16]對于無高危因素的患者建議常規給予鈣制劑+維生素D的聯合治療可有效預防骨質疏松癥的發生，對于具有較多高危因素比如年齡較大、糖尿病病史、術后并發癥較多的患者建議給予鈣制劑+雙磷酸鹽治療可收到良好的療效。總體來說，抗骨質疏松藥物的聯合應用較為復雜，要考慮到藥物間的相互作用，評價潛在的不良反應和治療效益，此外還應考慮藥物的經濟學影響。循證醫學證據表明在藥物治療的基礎上結合飲食、運動療法可以有效緩解疼痛，改善骨密度和日常生活活動能力。

基于以上研究結果筆者認為對于踝關節骨折患者選擇內固定術，合并糖尿病合理控制血糖，術后預防并發癥和選擇合理抗骨質疏松方法治療、早期功能鍛煉可有效預防后期骨質疏松癥的發生。

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