髓內固定與髖關節置換治療高齡逆轉子間骨折的臨床效果對比

王 罡

轉子間骨折是老年人常見的髖部骨折，發生轉子間骨折后的老年人生存質量產生嚴重下降[1]。目前轉子間骨折的治療方法有很多，人工關節置換和各種髓內固定術，包括股骨近端髓防旋髓內釘、GAMMA釘等[2]。但對于股骨轉子間骨折中的特殊類型逆轉子間骨折(EvansⅡ型)時，采用傳統的內固定固定比較困難，同時由于內收肌及髂腰肌的牽拉作用，容易導致術后內固定失敗[3]。轉子間骨折治療的最終目的是使老年人盡早恢復下肢功能鍛煉，使其盡可能恢復良好的生存質量。目前人工股骨頭及PFNA是治療老年轉子間骨折的主要方法[4-5]，對于兩種手術方法的術中及術后功能對比已經有不少學者進行研究[6]，但對于兩種手術方式在高齡逆轉子間骨折患者中的治療選擇中仍未有定論[7]。因此，本研究主要通過回顧性分析髓內固定與髖關節置換的高齡逆轉子間骨折患者的臨床資料，對比兩種手術方式的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析從2014年6月—2016年4月因轉子間骨折于河南省許昌市中心醫院行手術治療的患者，根據手術方式分為分別行髖關節置換術(A組)和PFNA(B組)治療。共納入132例進行研究，男性39例,女性93例;平均年齡81.36±7.8歲。A組72例，其中男性24例，女性48例；平均年齡81.21±6.27歲；B組60例，其中男性15例，女性45例；平均年齡80.77±5.58歲。納入標準：(1)符合原發性轉子間骨折診斷標準[8]并具有手術指征；(2)Evans分型[9]為Ⅱ型；(3) 年齡≥75歲;(4) 男女不限；(5)新鮮閉合轉子間骨折;(6)術前患者可獨立活動；(7)簽署手術知情同意書。排除標準：(1)陳舊性骨折(受傷2周以上);(2)病理性骨折;(3)既往有髖關節骨關節炎或髖關節發育不良病史；(4) 類風濕性關節炎病史；(5)有嚴重內科疾病不能耐受手術。

2 手術和處理方法

所有患者手術均由熟練掌握手術技巧的副高以上醫師主刀完成，術后常規使用抗生素預防感染，兩組患者止痛方案相同，術后低分子肝素鈣抗凝，術后24h拔除傷口引流管，同時在醫師指導下進行下肢功能康復鍛煉。

2.1髖關節置換術組 患者取側臥位，常規取后外側切口，顯露股骨頭、股骨頸、大小轉子，于股骨頭下截斷股骨頸，取出股骨頭后整復大小轉子。髓腔銼插入骨髓腔確定假體大小。插入假體柄和試頭，復位依據健側小轉子與坐骨的關系，脈沖沖洗髓腔，置入骨水泥塞，調和骨水泥于面團早期注入髓腔，將選好的無領骨水泥型柄插入髓腔，或采用生物性固定股骨柄進行打入固定，取克氏針或鋼絲固定大小轉子，根據松緊度用不同型號球頭調整，檢查大小粗隆及殘端固定是否牢靠，縫合關節囊，重建外旋肌群，放置傷口引流管。

2.2PFNA組 患者仰臥位于牽引床上，牽引患肢并抬高臀部，術前在C型臂X線機透視牽引閉合復位，復位滿意后在股骨大粗隆頂點向近端作5cm左右皮膚切口，于股骨大粗隆頂點偏內進針，透視進釘點位置滿意后，行股骨近端擴髓，置入主釘，深度合適后逐個置入股骨頸內拉力螺釘，再置入遠端交鎖釘。

3 術前及術后評價方法

記錄兩組患者的骨折后到手術的時間，手術時間，記錄術前、術后24h復查的血紅蛋白Hgb(g/L)量，記錄每位患者術后下地完全負重時間、術后住院時間，術后2周、3、6個月通過Harris評分評價髖關節功能，記錄患者住院期間發生的并發癥。比較兩組患者術后隨訪6個月的SF-36生活質量調查量表評分，其中包括生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RF)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、精力活力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)及精神健康(mental health，MH)。

4 統計學分析

結 果

1 患者一般資料比較

共有132例患者獲得隨訪，隨訪時間為6～13個月，平均8.3個月。兩組患者的性別比例、年齡、體重指數、骨折至手術時間、高血壓、糖尿病、吸煙或嗜酒史比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 術前及術后功能評價對比

對比A、B組患者術前術后失血量，術前兩組平均Hgb值差異均無統計學意義(t=0.717，P=0.475)，而術后24h 的平均Hgb值A組顯著低于B組，差異有統計學意義(t=7.446，P<0.001)；A組平均手術時間明顯多于B組手術時間(t=11.116，P<0.001)，術后下地完全負重時間對比，A組患者平均下地完全負重時間顯著低于B組，差異有統計學意義(t=16.666，P<0.001)。對比兩組患者術后住院時間，A組患者的術后住院總時間顯著高于B組(t=2.177，P=0.031)。對比兩組患者術后2周、3個月、1年、2年髖關節Harris評分，兩組患者在術后2周、3個月Harris評分差異有統計學意義，A組顯著高于B組(t=12.765，P<0.001；t=5.066，P<0.001)，術后6個月兩組患者Harris評分差異無統計學意義(t=1.109，P=0.270)。見表2。

3 兩組患者術后生存質量比較

兩組患者術后6個月的SF-36生活質量比較，包括PF、RF、BP、GH、VT、SF、RE、MH各項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組患者并發癥比較

比較兩組患者的并發癥，其中在住院期間出現下肢深靜脈血栓形成的(DVT)兩組患者各有1例，另外A組患者出現了2例肺部感染，B組患者1例出現了肺部感染。兩組患者隨訪6個月內，其中A組出現1例內固定松動，B組出現2例，兩組患者的各項并發癥比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

典型病例見圖1、2。

表1 患者的一般資料對比

表2 A、B組患者術前、術后數值對比

表3 術后6個月的SF-36評分指標比較

注：PF=生理功能,RF=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=總體健康，VT=精力活力，SF=社會功能，RE=情感職能，MH=精神健康

表4 兩組患者的相關并發癥比較

a b c

圖1 患者男性，75歲，外傷致右側逆轉子間骨折行人工髖關節置換術，術后和術后7個月隨訪假體位置良好。a.術前X線正位片；b.術后X線正位片；c.術后6個月X線正位片

a b c d

圖2 患者男性，77歲，外傷致左側逆轉子間骨折，行PFNA術，術后和隨訪6個月內固定位置良好。a.術前正位X線片；b、c.術后正側位X線片；d.術后6個月正位X線片

討 論

轉子間骨折是老年人的常見骨折，近年來隨著中國人口老齡化發病率逐年上升，嚴重影響老年人的生活質量。其治療的方法選擇較多，目前主要集中在人工股骨頭置換和股骨近端髓內釘固定術[10]。對于兩組治療方法的選擇目前仍然具有爭論。股骨近端髓內釘具有力臂短、彎矩小、滑動加壓的優點，配合防旋釘，大大增加了骨折防旋、抗拉、抗壓的能力[10]。其設計符合生物力學原則，操作較為簡單，特別適用于老年人[11]。但其也存在承重時拉力螺釘出現松動、骨質疏松患者出現股骨遲發性骨折的缺點[12]。而人工股骨雙動頭治療老年患者同樣具有手術創傷小、髖關節功能恢復快、能早期下地負重等優點[13]，避免了一般內固定不牢固的缺點，減少了患者臥床時間，促進患者早期康復功能鍛煉，避免了由于長期臥床所產生的相關并發癥，但老年人多伴有骨質疏松，生物性假體固定后難以早期達到穩定，因此老年人粗隆間骨折多選擇骨水泥固定[14]。但骨水泥在術中的使用可增加患者的麻醉風險，對于股骨轉子間骨折中的特殊類型逆轉子間骨折(EvansⅡ型)，人工關節置換時多需要進行大轉子的捆綁固定，但固定后可以早期下地，而PFNA則可以簡化手術操作，因此，對于兩組治療方法的在高齡患者逆轉子間骨折的選擇，仍然具有爭論性[15]。

本研究通過回顧性研究主要比較了兩組患者手術效果和術后兩組的生存質量，使用人工髖關節治療轉子間骨折的高齡患者與PFNA相比，人工髖關節的手術時間和術中失血量高于PFNA組，因EvansⅡ型骨折在行髖關節置換時，一般需要使用加長柄增加固定的牢靠性，同時還需要使用鋼絲進行捆綁固定大轉子，因此在手術操作過程中需要較長時間，失血量也更多，雖然PFNA術中出血相對比人工股骨頭少，但研究[16]顯示PFNA會導致術后隱性失血的持續存在，本研究因為回顧性研究，并未進一步比較兩組患者的隱性失血情況。而人工髖關節通過骨水泥或生物股骨柄壓配達到早期穩定，因此在術后2周、3個月的Harris評分均高于PFNA組，同時人工股骨頭較PFNA更早達到完全下地負重，人工股骨雙動頭的優勢，但在術后6個月的Harris評分比較差異無統計學意義，則表明了PFNA在患者骨折穩定和愈合后同樣可以達到良好的髖關節功能。

本研究同時通過SF-36生活質量調查量表評估患者術后的生活質量，隨訪時間為6個月，包括PF、RF、BP、GH、VT、SF、RE、MH各項評分比較差異均無統計學意義，表明在術后早期階段，兩種治療方式治療逆轉子間骨折均獲得更好的生活質量，但老年人的生活質量還與其自身的機能情況相關，無論是使用人工髖關節置換術還是PFNA髓內固定，均需要進行基礎疾病的控制，同時加強術后康復功能鍛煉[17]。本研究中兩組獲得隨訪的患者除2例死于冠心病患者外，A組出現1例內固定松動，B組出現2例內固定松動，兩組患者的各項并發癥比較差異均無統計學意義，這表明了兩種治療方式在早期效果中無明顯差異，長期效果仍需要加強隨訪。

綜合上述，髓內固定對比髖關節置換治療高齡逆轉子間骨折，具有術中失血少、手術時間短的優點，雖然髖關節置換早期髖關節功能康復更快，但6個月后兩種治療方式效果相當。因此，對于高齡逆轉子間骨折患者治療的選擇，髓內固定更有優勢。

[1] Yang B，Lin X，XM Y，et al.Bipolar versus unipolar hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the elder patient: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(3):425-433.

[2] 蔣冬升，畢鄭鋼.老年股骨轉子間骨折不同手術方法比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20(6):516-518.

[3] Cui Q，Liu YS，Li DF，et al.Cemented hip hemiarthroplasty clinical observations on unstable intertrochanteric fracture in elderlies[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2016,42(5)：651-656.

[4] Li J，Cheng L，Jing J.The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[J].Orthop Traumatol Surg Res，2015，101(2):143-146.

[5] Ma KL，Wang X，Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: a meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8):859-866.

[6] 徐瑋，孔榮，方詩元.雙動頭置換與Intertan 內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2015，23(8):687-691.

[7] 劉鳳祥，朱振安.股骨轉子間骨折手術方法的選擇[J].中國骨傷，2016，29(8):681-683.

[8] 中國骨質疏松性骨折診療指南.中國骨質疏松性骨折診療指南[J].中華骨與關節外科雜志，2015，8(5):371-374.

[9] Okcu G，Ozkayin N，Okta C，et al.Which implant is better for treating reverse obliquity fractures of the proximal femur: a standard or long nail[J].Clin Orthop Relat Res，2013,471(9):2768-2775.

[10] Simmermachera RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation ( PFNA) in daily practice: result of a multi centre clinical study[J].Injury，2008，39(8): 932-939．

[11] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4):428-432.

[12] Kammerlander C，Doshi H，Gebhard F,et al.Long-term results of the augmented PFNA: a prospective multicenter trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(3):343-349.

[13] Kregor P，Obremskey W，Kreder H，et al.Unstable pertrochanteric femoral fractures[J]J Orthop Trauma，2014,28(S8): s25-28．

[14] 邢建瑞，李艷，楊秀麗.人工股骨頭置換治療高齡不穩定股骨轉子間骨折[J].創傷外科雜志，2012，14(4):350-352.

[15] Turgut A，Kalenderer ?，Günaydln B，et al.Fixation of intertrochanteric femur fractures using Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) in the lateral decubitus position without a traction table[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48(5):513-520.

[16] 祝曉忠，張世民，王欣.老年股骨轉子間骨折PFNA內固定的隱性失血[J].中國矯形外科雜志，2010，18(17):1423-1426.

[17] Goffin JM，Pankaj P，Simpson AH,et al.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) decrease the risk of cut-out: a subject-specific computational study[J].Bone Joint Res， 2013，2(5):79-83.