前方入路行全髖關節置換術的應用

李俊峰，王歆峰，陳 昆

老齡股骨頸骨折患者，因骨折愈合率低，一般不采取復位內固定，而為減少長期臥床導致的并發癥，多采用髖關節置換術[1-3]。對于髖關節置換術，有多種手術入路，各種入路各有優勢。前方入路具有手術時間短、創傷小、恢復快等優點，近年來正在被逐步推廣[4]。由于第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所創傷外科多采用前方入路或傳統的后外側入路行全髖關節置換術，本研究回顧性分析了2012年1月—2015年12月第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所創傷外科收治行全髖關節置換手術的203例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，對兩種不同的手術入路進行比較，以評價前方入路行全髖關節置換術的應用。

臨床資料

1 一般資料

股骨頸骨折患者203例，男性91例，女性112例；年齡60～81歲，平均70.3歲，均為單側新鮮閉合性骨折。受傷原因：摔傷148例，撞擊傷45例，高處墜落傷10例。合并疾病：原發性高血壓108例，腦血管病57例，糖尿病54例，心肺疾病39例，輕、重度骨質疏松149例。受傷至手術時間：1～7d，平均2.1d。采用前方入路104例(A組)，后外側入路99例(B組)。兩組患者術前一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：≥60歲股骨頸骨折行全髖關節置換術患者；排除標準：非股骨頸骨折及未行髖關節置換者。

2 手術方法

患者均在靜吸全麻下手術。A組104例均采用前方入路，切口自髂前上棘至縫匠肌外側，注意保護股外側皮神經。順縫匠肌及闊筋膜張肌間隙切開，暴露股直肌，將縫匠肌和股直肌拉向內側，暴露髖關節前方關節囊，T形切開，靠髖臼側切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭。再截骨并保留1.5 cm左右股骨矩。用髖臼銼以前傾15°、外翻40°打磨髖臼，并選擇相應型號進行骨水泥或生物學固定。調整術野，暴露股骨近端，髓腔銼擴髓，骨水泥或生物學安裝人工假體柄并復位。沖洗后放置負壓引流管，縫合關節囊、肌肉、皮膚。

B組99例均采用后外側入路，按標準手術切口入路。切口自大粗隆上、髂后上棘下4～5cm處。沿肌纖維方向分離臀大肌并向后方牽拉，顯露脂肪層下的外旋肌群。髖關節內旋位，切斷梨狀肌、上下孖肌和閉孔內肌肌腱。盡量保護股方肌。暴露后外側關節囊，T形切開關節囊，靠髖臼側切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭。余步驟同A組。

3 術后處理

術后患肢外展中立位，術后12h給予利伐沙班(德國拜耳，10mg)抗凝治療，10mg/次，1次/d。術后48h拔除引流管，髖關節正側位X線片觀察假體位置。術后第1天指導患者直腿抬高實驗，根據患者具體情況48h～7d下地，在助行器輔助下行走。

4 統計學分析

結 果

術后A組患者隨訪99例(95.2%)，B組隨訪95例(96.0%)，隨訪時間為12～20個月，平均16.5個月。手術時間兩組比較差異無統計學意義，見表1。手術切口長度、住院天數、術中出血量、術后引流量及術后下地扶拐負重時間兩組比較差異均有統計學意義，見表2。兩組患者術后3、6、12個月髖關節Harris評分比較差異無統計學意義，見表3。

表1 兩組手術時間、手術切口長度、出血情況的比較

表2 兩組住院天數、下地扶拐負重時間的比較

表3 兩組術后髖關節Harris評分比較

討 論

股骨頸是老年人常見的骨折部位，內固定手術通常需要較長的臥床時間，將增加老年患者并發癥的發生率，如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等[5-6]。而髖關節置換可明顯減少臥床時間，因此，越來越多的老年股骨頸骨折選擇采用髖關節置換手術[2,7-8]。

髖關節置換有多種手術入路，本研究對比了前方入路和后外側入路。相對于后外側入路，前方入路在術中出血量、術后引流量、下地扶拐負重時間、住院天數方面具有明顯優勢。前方入路沿著肌間隙順行切開，直接暴露關節囊，而不需要離斷肌肉，明顯減少術中出血量和術后引流量[9]。另外不離斷肌肉可盡量的保留肌肉活性和減少術后疼痛，從而減少術后下地扶拐負重時間和住院天數[10]。有研究使用MRI檢查術后6個月的髖周肌肉組織橫斷面及脂肪浸潤程度，證實了前方入路可更好的保護髖周軟組織[11]。

術者還發現在前方入路中，患者取仰臥位，體位不易改變，判斷髖臼假體植入角度有個穩定的參照體系。而后外側入路患者取側臥位，盡管有擋板阻擋，仍容易受到外力出現體位改變，從而影響術中假體植入角度的判斷[12]。但腹型肥胖的患者(BMI>28)，因髖關節前方脂肪層較厚影響髖臼顯露，腹部膨隆阻擋股骨側擴髓，導致前方入路手術顯露和操作均較為困難。

綜上所述，盡管對于肥胖患者前方入路行髖關節置換術存在困難，但前方入路可明顯減少手術創傷、減少出血、縮短臥床時間，并有利于判斷髖臼假體的植入角度。

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