肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療尺骨冠狀突骨折手術(shù)體會

李大明，徐立軍，王勤志，段 軍，陳又年

尺骨冠狀突骨折臨床上時有發(fā)生，因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)常會因肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定最終引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]，因此多需進(jìn)行臨床干預(yù)治療。冠狀突骨折的治療至今仍存在較多爭議[4]，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者多主張手術(shù)內(nèi)固定治療，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如疼痛、尺骨近端移位、肌力減弱以及骨性關(guān)節(jié)炎等[5-6]。臨床上經(jīng)常根據(jù)尺骨冠狀突骨折的Regan-Morrey分型選擇治療方案。Ⅰ型骨折可根據(jù)骨折塊的大小決定是否手術(shù)行內(nèi)固定治療，而Ⅱ、Ⅲ型骨折均需手術(shù)干預(yù)治療。筆者醫(yī)院2011年9月—2016年10月手術(shù)治療17例尺骨冠狀突骨折患者，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫(yī)院2011年9月—2016年10月收治的17例尺骨冠狀突骨折患者，其中男性12例，女性5例；年齡18～45歲，平均27.6歲。致傷原因：摔傷10例，道路交通傷7例。左側(cè)13例，右側(cè)4例。Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。單純尺骨冠狀突骨折6例，伴肘關(guān)節(jié)后脫位11例。肘關(guān)節(jié)脫位患者入院后先予急診手法復(fù)位，石膏托外固定，腫脹消退后手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)新鮮骨折; (2)受傷前肘關(guān)節(jié)活動正常;(3)內(nèi)固定前拍攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片、CT 和三維重建片，患者診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重;(2)不配合的患者;(3)既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4)合并肘關(guān)節(jié)其他損傷影響術(shù)后功能鍛煉者。

2 手術(shù)方法

患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，取仰臥位，上臂常規(guī)上止血帶，前臂置于側(cè)臺上。采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路。Ⅱ型骨折用帶線錨釘固定，Ⅲ型骨折用無頭埋頭空心(Herbert)螺釘固定。切開皮膚及皮下組織，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。從前臂屈肌總腱鈍性分離至肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊表面，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露尺骨冠狀突，探查骨折碎片，判斷骨折片大小、形狀及移位情況等。清理骨折斷面后直視下可用血管鉗適當(dāng)夾持進(jìn)行骨折塊的對位，滿意后選擇固定方式。Ⅱ型骨折選擇長度合適帶線錨釘固定，再用錨釘?shù)淖詭Ь€尾進(jìn)行關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶修復(fù)。Ⅲ型骨折需打入導(dǎo)針后選用1～2枚Herbert螺釘固定，再采用可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶組織。進(jìn)行側(cè)向及旋轉(zhuǎn)檢查肘關(guān)節(jié)活動情況穩(wěn)定后，沖洗關(guān)閉切口。石膏外固定1～2周。術(shù)后早期在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)主、被動伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)。定期進(jìn)行門診拍片觀察骨折愈合情況及關(guān)節(jié)活動功能。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)時長25～40min，平均36.7min。均獲隨訪6～14個月，平均10.3個月，骨折臨床愈合時間8～11 周，平均8.7周。按Broberg-Morrey評分進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評價：95～100 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為可，<60分為差，17例患者術(shù)后優(yōu)良率93.4%。典型病例見圖1、2。

a b

圖1 患者男性，40歲，摔倒致肘部損傷。a.Ⅱ型骨折術(shù)前;b.錨釘固定術(shù)后

a b

圖2 患者男性，27歲，摔倒致肘部損傷。a.Ⅲ型骨折術(shù)前;b.Herbert螺釘固定術(shù)后

討 論

肘關(guān)節(jié)冠狀突是Heim提出的肘關(guān)節(jié)四柱區(qū)分法中前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分[7]。Hefte Unfallchir通過大量的生物力學(xué)和解剖學(xué)研究證明尺骨冠狀突對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持發(fā)揮重要作用[8]。肘關(guān)節(jié)冠狀突骨折多因肘關(guān)節(jié)過伸位受傷, 暴力沿尺骨向上傳導(dǎo), 肱骨滑車與冠狀突相撞擊所致, 同時可并發(fā)肘關(guān)節(jié)后脫位等合并傷。行CT掃描可明確骨折的部位、大小及移位，根據(jù)具體情況進(jìn)行分型后制定個體化治療方案。目前的手術(shù)入路大體有前外、正中、前內(nèi)及后側(cè)等。李志永和呂守正[9]分析得出冠狀突骨折手術(shù)時取內(nèi)側(cè)入路居多。內(nèi)側(cè)入路與其他入路比較治療尺骨冠狀突骨折有利于骨折的復(fù)位和固定，具有暴露清楚、內(nèi)固定安放方便、創(chuàng)傷小及臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)[10]。筆者收治的17例患者均選擇肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，手術(shù)顯露充分，直視下完成手術(shù)，未發(fā)生手術(shù)過程中副損傷，手術(shù)時間也縮短。通常選取的固定物有鋼絲、克氏針、螺釘、鋼板等，均存在大小不等創(chuàng)傷及二次手術(shù)取出內(nèi)固定等。筆者醫(yī)院患者選擇創(chuàng)傷最小的錨釘及Herbert 釘埋頭固定可避免二次取出手術(shù)及尾部體積過大占位等不良效應(yīng)。參考Rhyou等[11]建議的冠狀突骨折塊>6mm時使用螺釘固定，<6mm行帶線錨釘。

胡維帆等[12]用帶線錨釘治療尺骨冠狀突骨折發(fā)現(xiàn)可以很好地進(jìn)行骨折復(fù)位，術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)良好。錨釘體積小，可減少術(shù)中剝離。其自帶線尾端的固定環(huán)光滑，在骨折復(fù)位加壓過程中，不易發(fā)生斷裂，固定牢固。同時自帶線可用來修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及韌帶，使之與冠狀突骨折塊、錨釘形成一個整體，在肘關(guān)節(jié)活動時防止再次撕脫。微創(chuàng)操作可有效避免神經(jīng)血管損傷，進(jìn)而減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨化性肌炎的發(fā)生。

骨塊較大時則選用無頭埋頭空心(Herbert)螺釘固定。黃導(dǎo)等[13]用空心釘固定尺骨冠狀突骨折20例療效滿意。陳長青等[14]采用Herbert螺釘固定治療26例Ⅱ、Ⅲ例型尺骨冠狀突骨折患者，療效滿意。優(yōu)點(diǎn)：(1)直徑只有2mm的松質(zhì)骨螺釘，不易使骨折劈裂。固定后釘尾與骨面平齊，減少術(shù)后撞擊，可及早進(jìn)行功能鍛煉；(2)鈦合金材料所制，組織相容性好，骨折愈合后可不取出，避免再次手術(shù)。

手術(shù)體會：(1)多數(shù)取前內(nèi)側(cè)切口。陳輝東等[15]治療16例尺骨冠狀突骨折均行肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，療效可靠。本組患者均采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，也深刻體會到了前內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)。(2)嚴(yán)格遵守關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則，復(fù)位時要保持關(guān)節(jié)面平整，盡量減少術(shù)后關(guān)節(jié)摩擦導(dǎo)致的疼痛發(fā)生。(3)重視肘內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，因其對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定同樣重要。(4)為了防止骨化性肌炎的發(fā)生，術(shù)中微創(chuàng)操作避免過度的剝離軟組織。功能鍛煉應(yīng)采取循序漸進(jìn)的原則，早期選擇被動鍛煉為主，逐漸根據(jù)康復(fù)情況改為主動鍛煉。

尺骨冠狀突骨折后應(yīng)積極臨床干預(yù)，特別是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者及早進(jìn)行內(nèi)固定治療后可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生。通過肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行帶線錨釘或者Herbert螺釘固定安全可靠，是一種有效的治療方法。本組患者例數(shù)偏少，病情比較簡單，觀察時間較短，希望以后進(jìn)一步擴(kuò)大研究損傷范圍，進(jìn)行更長時間隨訪觀察其療效。

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