股骨近端鎖定鋼板與防旋髓內釘治療穩定型股骨轉子間骨折的療效分析

沈 政，余潤澤，喻德富，陳 濤

股骨轉子間骨折是臨床一種比較常見的骨折類型，約占髖部骨折的一半[1]。老年患者居多，與骨質疏松密切相關。由于髖部骨折后，限制了患者行走，患者長期臥床將產生一系列并發癥。因此，對于髖部骨折，如無禁忌證，目前皆選擇手術治療。對于股骨轉子間骨折，根據Evans分型，Ⅰ型1組和Ⅰ型2組為穩定轉子間骨折，約占股骨轉子間骨折的72%[2]。目前不穩定轉子間骨折相關文獻較多，占多數的穩定轉子間骨折治療的文獻為數不多。筆者本文就近2年收治的穩定轉子間骨折手術情況作一回顧分析。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析2014年12月—2017年1月安徽省第二人民醫院骨科收治的穩定型股骨轉子間骨折36例，21例行PFLP內固定，15例行PFNA內固定。PFLP組21例，男性12例，女性9例；年齡32～92歲，平均71.05歲；左側10例，右側11例，根據Evans分型，Ⅰ型1組10例，Ⅰ型2組11例。PFNA組15例，男性10例，女性5例；年齡40～89歲，平均67.20歲；左側5例，右側10例，根據Evans分型，Ⅰ型1組4例，Ⅰ型2組11例。兩組患者年齡、性別、側別、Evans骨折分型等基線資料差異無統計學意義,具有可比性。

2 術前準備

患者脛骨結節骨牽引2～7d，完善術前心電圖、胸片、常規化驗檢查，合并內科相關疾患者，請相關內科會診，調整至無手術禁忌證情況下，再行手術治療。

3 材料

手術使用股骨近端鎖定鋼板及股骨近端髓內釘為創生醫療器械(中國)有限公司生產。

4 手術方法

患者仰臥位于可透視牽引手術床，牽引下C臂機透視正側位確認骨折位置良好。

PFLP組：取大腿近端外側股骨大轉子向下縱行切口長約12cm。分開股外側肌部分止點，剝離部分骨膜。在大轉子下方放置股骨近端解剖鎖定加壓鋼板，調整其與股骨干敷貼后，由鋼板近端3枚螺釘孔安裝導向器后，向股骨頸內植入3枚2.0mm導針。透視正側位，見3枚導針位于股骨頸內，最下方1枚導針固定在股骨距上，導針深度達軟骨下骨。測量擬安裝螺釘長度，安裝鎖釘鉆頭套筒，空心鉆鉆孔后植入螺釘，最后植入股骨干上及其近端鎖定螺釘(一般4～5枚)。放置引流管，閉合切口。

PFNA組：在股骨大轉子上方約1cm處，向近側作長約5cm縱行切口。逐層切開，鈍性分離至大轉子頂點，在其頂點偏外側約中央略偏前方位置，定位針定位，C臂機透視開口位置滿意后，開口器開口，插入導針，鉆頭擴大進針點后，將安裝好導航架的PFNA插入髓腔。C臂機透視顯示PFNA的深度滿意后，依據導航架，經近端套筒向股骨頸內植入導針，注意導針的深度和在股骨頸內的位置，一般正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中央，深度達軟骨下骨，注意尖頂距<25mm。透視確認位置滿意后，沿套筒將螺旋刀片錘入。依據鎖定裝置加壓，經遠端瞄準器定位鎖定孔，鉆頭鉆孔后，擰入遠端鎖定螺釘。去除導航架，再于主釘尾端安放釘尾帽。放置引流管，閉合切口。

5 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后下地負重時間、影像學愈合時間、術后3個月Harris評分、髖關節評分優良率。

6 統計學分析

結 果

患者術后隨訪3～18個月，PFLP組與PFNA組手術時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05),但PFNA組在術中出血量較PFLP組少，術后下地負重時間及影像學愈合時間上較PFLP組提前(P<0.01)。兩組術后3個月髖關節功能Harris評分優良率均能達到70%以上，兩組髖關節功能差異無統計學意義。見表1。兩組均未發現術后感染、骨折畸形愈合、不愈合、內固定斷裂、松動等并發癥。典型病例見圖1、2。

討 論

對股骨轉子間骨折的治療，目前的治療方法已基本統一，如無明確禁忌證，應積極手術治療。目前大部分文獻關注不穩定型轉子間骨折的治療，對穩定型轉子間骨折的治療反而容易忽視。對于手術內固定的選擇一直存在爭議，髓外固定系統中的動力髖螺釘(DHS)由于具有可重復、可靠結果，既往認為是治療股骨轉子間骨折的金標準[3-4]，但隨著髓內固定系統如Inter TAN、伽馬釘、PFNA等出現，目前臨床應用有超過髓外固定趨勢，并且相關報道髓內固定優于髓外固定[5-6]。但也有報道髓內釘的使用量增加并不能改善臨床結果，降低并發癥發生率[1]。

表1 兩組術中、術后情況比較

a b c

圖1 患者女性，85歲，下床時摔倒。a.術前X線片，股骨轉子間骨折Evans分型Ⅰ型2組；b.術后即刻X線片；c.術后9周X線片，提示骨折線消失，骨折愈合

a b c

圖2 患者男性，85歲，行走時摔倒。a.術前X線片，股骨轉子間骨折Evans分型Ⅰ型1組；b.術后即刻X線片；c.術后13周X線片，提示骨折線消失，骨折愈合

PFLP由于其能提供解剖復位，穩定固定，保護血供，較其他內固定具有更強生物力學上優勢[4]，很快大量應用于臨床。由于其近端鎖定釘孔傾斜設計符合人體解剖學特點，適應股骨近端前傾及頸干角，以及近端3枚鎖定螺釘使應力分散，鎖定于外側鋼板上，牢固把持股骨頭頸，更有利于疏松骨質的固定。其近端處于股骨距的鎖定螺釘起到內側支撐作用，可有效防止骨折內翻塌陷移位[7]。同時，股骨頸內螺釘直徑一般為6.5mm,直徑較小，對股骨頭頸內血供影響較小。但即使其能提供成角穩定，機械力學研究顯示PFLP提供更多的是軸向強度，抗旋轉力較弱，存在一定的失敗風險[8]。本研究中，PFLP組患者出血量較多，也是其劣勢表現。但最終均能順利達到骨折愈合，考慮與所選擇病例有關，本研究選擇的全部是穩定型轉子間骨折。

股骨近端髓內釘內固定由于髓內固定，生物學上力臂縮短，是處理股骨轉子間骨折的一種理想的內固定材料，尤其是PFNA。其通過對股骨頸內打入螺旋刀片，在打入過程將釘道內骨質擠壓入周圍骨質，使得抗拔出力增加，再通過尾端螺帽鎖定螺旋刀片，起到支撐及抗旋轉作用，其創傷小，有利于骨折愈合，多項研究證實其可以作為不穩定股骨轉子間骨折優秀方案[6,9-10]。對穩定型股骨轉子間骨折，PFNA優于髓外固定的DHS[3]，本研究也得出了同樣的結論，PFNA優于髓外固定的PFLP。

總之，對于穩定型股骨轉子間骨折的外科治療，通過筆者的治療發現，無論是應用PFLP內固定還是PFNA內固定，都能達到良好的骨折愈合，大多數均能獲得優良的髖關節功能。但在減少術中出血、減少臥床時間、減少骨折愈合時間方面，PFNA更為優秀，可能與術中顯露骨折處較少、對骨折處軟組織及其血運干擾較少有關，仍需進一步研究。

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