李全修，陳曉東，趙海博,梁鵬展

中青年胸腰椎骨折是脊柱外科一種常見類型的骨折，臨床上多以骨折復位手術內固定治療為主。在手術治療中，復位是治療的重要環節，目前復位方法以椎弓根釘固定撐開復位和體外手法復位為主。但臨床治療中發現，經上述復位方法治療，部分骨折仍不能達到理想的復位狀態。深圳平樂骨傷科醫院自2012年2月以來，采用經椎弓根外穿刺，椎體內骨折撬撥復位、植骨、椎弓根釘內固定治療中青年胸腰椎骨折，取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2012年2月—2015年3月期間收治的胸腰椎骨折患者64例，觀察組和對照組各32例。觀察組:男性25例，女性7例；年齡21～54歲，平均38.46歲；道路交通傷9例，高處墜落傷19例，重物壓砸傷4例；骨折節段：T101例，T115例，T1211例，L19例，L23例，L31例，L42例；骨折Denis分型：椎體壓縮骨折B型者15例，椎體壓縮骨折D型者10例，椎體爆裂骨折B型者7例。對照組:男性26例，女性6例；年齡22～56歲，平均40.37歲；道路交通傷10例，高處墜落傷18例，重物壓砸傷4例；骨折節段：T101例，T114例，T1212例，L111例，L22例，L31例,L41例；骨折Denis分型：椎體壓縮骨折B型者16例，椎體壓縮骨折D型10例，椎體爆裂骨折B型者6例。內固定器械均采用深圳斯馬有限公司脊柱內固定器械，撬撥穿刺針采用山東冠龍醫療用品有限公司4.0mm一體椎體成形穿刺針，植入同種異體骨由山西奧瑞生物材料有限公司提供。患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05) 。

2 納入與排除標準

納入標準:(1)通過X線及CT檢查確診為胸腰椎骨折，且Denis分型為椎體壓縮骨折B型、D型，椎體爆裂骨折B型；(2)骨折為2周內的新鮮骨折；(3)無脊髓神經損傷；(4)無其他手術禁忌證。排除標準:(1)骨質疏松性椎體壓縮或爆裂骨折；(2)2周以上的陳舊性骨折；(3)脊柱腫瘤和脊柱結核所致的病理性骨折；(4)未能按要求來院復查和隨診的病例。

3 治療方法

兩組手術均采用后正中入路，分離兩側豎脊肌止橫突根部，于傷椎的上、下椎各植入2枚椎弓根螺釘。觀察組應用穿刺針經切口內進行穿刺，穿刺針經傷椎橫突根部上方、椎弓根外上方(即椎上切跡外側)進入椎體。根據術前三維CT中骨折線部位，選擇穿刺方向，使穿刺針進入骨折線。B型的椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折經X線透視以確定穿刺針進入骨折線，深度至骨折塊中部水平處。D型椎體壓縮骨折穿刺方向應指向椎體壓縮骨折嚴重部位，穿刺深度應至椎體前1/4的骨折線處，在矢狀面上應接近椎體中線。穿刺成功后，安裝椎弓根釘連接棒，并鎖緊下位椎弓根釘螺母。穿刺針以椎弓根根部的皮質骨為支點進行骨折撬撥復位，并讓臺下助手抬高患者肩部，使腰椎后伸輔助復位，同時釘棒撐開并鎖緊上位椎弓根釘螺母。X線透視確定復位良好后，經穿刺針進行傷椎內大量植骨。左右穿刺側的選擇應根據椎體左右骨折的程度、骨折塊大小確定，必要時可行雙側穿刺撬撥復位。對照組僅行釘棒撐開及復位固定，同時亦行抬高患者肩部、腰椎后伸輔助復位，并經傷椎椎弓根穿刺椎體內植骨。術中均放置雙側負壓引流管引流，日引流液<20mL拔管。術后3～5d，患者戴支具下床活動，術后3個月去除外固定支具，10～14個月骨折愈合取出內固定，內固定取出后6個月末次隨訪。術后1、6個月、取出內固定前、末次隨訪拍攝腰椎正側位X線片。

4 觀察參數

4.1圍手術期參數 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間。

4.2腰部功能評價參數 對患者手術前、術后1個月和6個月、取出內固定前、末次隨訪時腰部疼痛進行視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。術后6個月、取出內固定前、末次隨訪時進行Oswestry功能障礙指數評分(Oswestry dability index，ODI) 。

4.3影像學參數 測量患者手術前、后椎體前、后緣高度比值及后凸Cobb角。傷椎前、后緣高度百分比=傷椎前、后緣實際高度/[(傷椎上位椎體前、后緣高度+傷椎下位椎體前、后緣高度)/2]×100%。后凸Cobb角指傷椎上位椎體上終板線垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角。

5 統計學分析

結 果

患者手術均順利完成，患者術后均無感染、內固定失效及神經損傷的表現。兩組間圍手術期參數比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表1。兩組術前傷椎前、后緣高度百分比、后凸Cobb角比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術前與術后末次隨訪傷椎體前、后緣高度、后凸Cobb角比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；術后1個月、術后6個月、取出內固定前、末次隨訪時兩組間椎體前緣高度及后凸Cobb角比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；術后1個月、術后6個月、取出內固定前、末次隨訪時兩組間椎體后緣高度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組椎體前、后緣高度、后凸Cobb角術后1個月、術后6個月、取出內固定前、末次隨訪各時間點之間參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2～4。術前、術后1個月、術后6個月、取出內固定前、末次隨訪時兩組間VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。術后6個月、取出內固定前、末次隨訪兩組間ODI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。典型病例見圖1。

表1 兩組圍手術期參數比較

表2 兩組傷椎體前緣高度百分比比較(%)

術前與末次隨訪兩時間點間方差齊性檢驗為方差不齊，行t檢驗，觀察組：t=9.63，P=0.00；對照組：t=7.92，P=0.00。術后觀察組各時間點方差分析結果，F=0.84，P=0.48；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05。術后對照組各時間點方差分析結果，F=0.02，P=1.00；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05

表3 兩組傷椎體后緣高度百分比比較(%)

術前與末次隨訪兩時間點間方差齊性檢驗為方差不齊，行t檢驗，觀察組：t=6.302，P=0.000；對照組：t=5.060，P=0.000。術后觀察組各時間點方差分析結果，F=0.074，P=0.981；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05。術后對照組各時間點方差分析結果，F=0.082，P=0.971；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05

表4 兩組傷椎體后凸Cobb角比較(°)

術前與末次隨訪兩時間點間方差齊性檢驗為方差不齊，行t檢驗，觀察組：t’=25.932，P=0.000；對照組：t’=18.470，P=0.000。觀察組術后各時間點方差分析結果，F=0.837，P=0.482；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05。對照術后組各時間點方差分析結果，F=0.024，P=1.002；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05

表5 兩組術前術后及末次隨訪VAS評分比較(分)

表6 兩組術前術后及末次隨訪ODI評分比較(分)

a b c

圖1 患者男性，42歲，高處墜落致L4椎體B型爆裂性骨折。a.術前正側位X線片；b.術中撬撥復位；c.術后正側位X線片

討 論

1 經椎弓根外撬撥復位的優勢

在當今脊柱內固定器械高速發展的時代，部分胸腰椎骨折復位仍不甚滿意，導致術后椎體高度丟失和遲發性角狀后凸[1]。目前,胸腰椎骨折多采用術中釘棒撐開復位或術前、術中三步復位法復位，該兩種復位方法是靠前縱韌帶等的牽拉對骨折椎體前方進行復位，但對于Denis分型椎體壓縮骨折B型、D型和椎體爆裂骨折B型等患者不易達到理想的復位狀態，術后往往遺留椎體上終板的凹陷、椎間盤疝入椎體或椎體前緣高度恢復不良等。曹興兵等[2]應用髓核鉗經椎弓根進入椎體，對骨折進行撐開復位，獲得較好的臨床效果。但該種方法存在撐開范圍小、幅度不夠大等缺點，且受椎弓根大小、穿刺方向的限制，臨床應用較局限。敖俊等[3]經椎管內用中號彎刮勺撬撥復位，效果顯著，但復位時需打開椎管，對無神經損傷的骨折會造成新的創傷和神經干擾。朱立帆等[4]通過傷椎內植釘對上終板起到一定的撬撥復位和支撐作用，使骨折塊得到較好的回納，但其撬撥幅度減小，對上終板凹陷嚴重的病例，效果較差。本研究經椎弓根外對骨折進行撬撥復位，不受撬撥復位方向和幅度的影響，同時也避免了打開椎管的創傷和對神經的干擾。

2 經椎弓根外撬撥復位椎弓根釘內固定的可行性

解剖學的可行性：(1)胸腰椎的椎弓根是每節脊椎骨中較堅硬的部位，在Denis分型椎體壓縮骨折B型、D型和椎體爆裂骨折B型中較少受到損傷，在撬撥復位時，其可作為一個良好的支點；(2)在椎弓根根部上緣與椎體后緣交界存在一切跡，術中用穿刺針較易觸及，可作為穿刺進針點的標記；(3)穿刺針經該點進入椎體后，術者可根據骨折類型與部位在三維面上調整穿刺針的穿刺方向，而較少受到限制，有利于穿刺針進入骨折線，并找到理想的撬撥復位點，以致在撬撥時使骨折更易于復位且不易造成新的損傷；(4)術中穿刺時，穿刺針可緊貼解剖標志明顯的上關節突外緣及橫突上緣進入，不會因偏上或偏外而導致出口神經根、胸腹膜等內臟結構的損傷；(5)該撬撥復位方法無需打開椎管，不會造成硬脊膜及神經根的干擾和損傷。

撬撥器械的可行性：(1)本研究中，采用椎體成形4.0mm直徑穿刺針進行穿刺撬撥復位，該器械具有較強的硬度和較長的力臂，能輕松使骨折獲得較好的復位；(2)前方尖銳的圓形穿刺針有利于穿過椎體后緣堅硬的皮質骨，也有利于在椎體調整穿刺方向；(3)穿刺針為針套合一，撬撥復位后，拔出針芯，可直接經穿刺針通道植骨，無需再經椎弓根穿刺植骨，該方法植骨方便快捷，且植骨恰好位于骨折及骨缺損處，更易達到理想的植骨效果；(4)穿刺針較刮勺等器械對骨折椎體造成的二次損傷較輕，不至于因損傷椎體而造成松質骨內出血。

3 椎體內撬撥復位椎弓根釘內固定的有效性

本研究手術均由同組高年資醫師完成，術中椎弓根置釘后即進行傷椎穿刺，再行上棒固定，以防先上棒而遮擋穿刺視野，給手術帶來不便，拖延手術時間。本研究結果顯示，觀察組和對照組之間手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較，差別均無統計學意義。可見撬撥復位并不會加重椎體損傷，不會增加出血量、手術時間及住院時間，手術安全可靠。

脊柱骨折傳統復位方法骨折復位不理想，直接對骨折椎體進行復位已成為多年來脊柱外科醫師潛心研究的方向。杜心如等[5]通過尸體模擬置釘發現經傷椎置釘可直接將椎體終板撬撥復位，有利于傷椎前緣高度的恢復，為椎體內撬撥復位提供了臨床治療依據。有學者通過特殊器械對骨折椎體直接進行復位，并取得了較好的治療效果[2-3，6-7]。本研究是在上述研究的基礎上，將經椎弓根外穿刺、經椎弓根外撬撥復位、植骨、內固定方法(觀察組)與經釘棒撐開復位固定、傷椎椎弓根穿刺椎體內植骨方法(對照組)相比較，兩組術前、術后1個月、術后6個月、取出內固定前、末次隨訪時各時間點VAS評分及ODI評分比較,差異均無統計學意義，即在短、中期的隨訪中，觀察組術后腰部疼痛及日常生活狀況較對照組未見明顯差異。兩種治療方法均可使骨折椎體前、后緣高度、后凸Cobb角得到恢復。通過觀察組和對照組術后末次隨訪結果相比較，末次隨訪傷椎體前緣高度百分比[(98.08±1.63)%vs. (93.15±2.51)%]、后緣高度百分比[(98.55±2.57)%vs. (96.15±4.82)%]和后凸Cobb角[(3.62±2.56)°vs. (7.63±3.61)°]，差異均有統計學意義(P<0.05)。可見采用經椎弓根外穿刺撬撥復位、植骨、椎弓根釘內固定的方法優于采用椎弓根釘棒撐開復位固定、傷椎椎弓根穿刺植骨治療的方法，前者能使椎體前、后緣高度、后凸Cobb角較后者得到更好的改善與恢復。由此，經椎弓根外穿刺撬撥復位、植骨、椎弓根釘內固定的方法是治療Denis B型、D型椎體壓縮骨折和B型椎體爆裂骨折的有效方法。亦可在Denis B型、D型椎體壓縮骨折和B型椎體爆裂骨折切開復位內固定治療時，若骨折椎體復位不甚理想，可經椎弓根外穿刺、經椎弓根外撬撥復位，以達到骨折的理想復位。

本研究中采用穿刺針撬撥骨折復位后，直接經穿刺針通道進行植骨，這時植骨恰好位于骨折線和骨缺損處。在植骨時還可調整穿刺針方向對骨缺損處進行大量植骨，減少空腔的殘留，末次隨訪未見“蛋殼”效應的發生。曹杰等[8]在骨折處注入硫酸鈣骨髓泥，有效預防了椎體骨折內固定術后“蛋殼”效應的發生。無論是在骨折缺損處植骨，還是注入硫酸鈣骨水泥，皆是充分填充椎體壓縮復位后所形成的空腔，讓植骨與體內骨充分接觸。胡海剛等[9]認為“蛋殼”效應與椎體壓縮程度及骨密度等因素有關。根據Wolff定律可知，只有骨質之間相互接觸，接受力的傳導，才能有效促進骨質生長，從而避免“蛋殼”效應發生。本研究認為骨折椎體內大量植骨，讓骨質之間充分接觸，是減少胸腰椎骨折術后“蛋殼”效應發生的關鍵。

總之，經椎弓根外穿刺直接對塌陷的骨折塊進行撬撥復位、植骨、椎弓根釘內固定可對Denis B型、D型椎體壓縮骨折和B型椎體爆裂骨折進行良好的骨折復位，更好地恢復骨折椎體前、后緣高度和后凸Cobb角，術中植骨準確充分，有望減少角狀后凸畸形的發生率。

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