3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定聯合外固定架治療Tile B/C型骨盆骨折

孟乘飛，宋 虎，王小陣，汪國棟，劉曦明

骨盆骨折多由高能量暴力導致，常合并嚴重的神經、血管及內臟損傷，大出血引起的失血性休克往往是導致患者死亡的重要因素，其病死率高達5%～20%[1]。外固定架對骨盆前環骨折或恥骨聯合分離可進行簡單而有效的固定，不僅可以控制損傷進一步發生，而且能夠到達終極治療的目的[2]。但單純外固定支架固定復雜型骨盆骨折很難起到有效的固定作用，無法糾正骨盆在縱向上的移位或維持復位效果[3]。3D導航技術引導下置入經S1骶髂關節螺釘內固定可使損傷的骶髂復合體在脫位或傾向垂直移位上獲得良好固定[4]，但骶髂關節螺釘起到穩定作用的前提是骨盆前環在橫向移位方面得到有效固定。因此，在外固定支架有效固定骨盆前環的前提下，經皮置入骶髂關節螺釘可使Tile B/C型骨盆骨折獲得最佳的固定效果。本文回顧性分析2015年3月—2016年5月解放軍武漢總醫院在3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定聯合外固定架治療18例Tile B/C型骨盆骨折患者，其中獲得隨訪的患者術后療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本研究共納入患者18例，其中男性11例，女性7例；年齡為18～63歲，平均35.5歲。致傷原因：道路交通傷11例，高處墜落傷5例，其他傷2例。骨折骨盆按Tile分型：B1型7例，B2型5例，B3型2例；C1型3例，C2型1例。合并傷：早期失血性休克2例；硬膜外血腫1例，腦部挫裂傷2例；多發性肋骨骨折、血氣胸2例；尿道損傷1例；胸腰椎骨折2例，四肢多發性骨折4例；腰骶干損傷2例，出現鞍區麻木及患側下肢感覺減退，經患側下肢牽引后，麻木癥狀改善?；颊呷朐汉蟊O測生命體征，有出血性休克者及時給予補液、輸血，生命體征平穩后，行骨盆X線片及CT三維重建，對骨盆縱向移位較明顯者，患側行牽引，持續至手術當天；在明確患者無手術禁忌癥情況下，給予安排手術。本組患者受傷至手術時間為7～10 d，平均6.5d。

病例納入標準：(1)2015年3月—2016年5月筆者醫院收治的Tile B/C型骨盆骨折患者；(2)受傷至手術時間≤3周的閉合性骨盆骨折；(3)雙側髂嵴無明顯骨折。排除標準: (1)合并有嚴重的基礎疾病不能耐受手術者；(2)髂骨進針點周圍粉碎性骨折者；(3)合并嚴重的神經、血管及內臟損傷者；(4)患有嚴重精神疾病者；(5)大劑量牽引下骨折縱向移位無改善者。本研究得到解放軍武漢總醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 手術方法

術中應用可視導航設備顯示儀(Laptop型， Stryker公司，美國)，包括患者示蹤器、導針追蹤器、空間定位裝置、三維圖像顯示屏及C形臂機靶罩，以及3D C形臂X線機(Arcadis orbic 3D，Siemens公司，德國)，6.5 mm或7.3 mm的空心螺釘(常州華森公司)，可透視X線手術床等器械設備。外固定器械準備：外固定支架配套器械及工具(蘇州愛得醫療器械有限公司)；電鉆(直徑3.5 mm鉆頭)及軟組織保護套筒；椎弓根釘開路錐及球頭探針(張家港三興醫療器械有限公司)；各型號克氏針。

3D導航技術引導下經皮骶髂關節螺釘置入及外固定架的安裝均由筆者科室創傷專業組副高及以上醫師操作?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，透視骨盆復位情況，對縱向移位明顯者，持續行大劑量(9～12kg)0.5h(圖1)，復位滿意后，開始行前環外固定架，后環骶髂關節螺釘內固定。根據前環損傷程度的不同，其中3例患者前環行單組式外固定架，15例患者行雙組式外固定架。常規消毒鋪巾，記號筆標記外固定釘進針點，單組式直接取雙側髂前下棘上方2cm，雙組式外固定架再取雙側髂前上棘上方7cm，髂前下棘進針時，開路錐指向骶髂關節方向，與橫狀面約成角45°，與矢狀面成角15°～20°；在髂嵴區進針時，開路錐指向髖臼方向，與矢狀面成角15°～20°，開路錐旋轉開深5～6cm，然后用球形探針探查通道是否穿破骨盆內外側板，用“T”柄擰入直徑為4.0mm或5.0mm的Schanz針，裝置釘棒夾頭，調整位置，連接橫連桿，在擠壓或分離手法復位骨盆前環的前提下，完全鎖定外固定架釘棒夾頭。將示蹤器固定于健側外固定支架上，注冊導航設備，術中確保各個導航設備均在導航儀探測范圍內。術前根據患者損傷情況確定骶髂關節螺釘的進針點、方向、螺釘進入深度及螺釘數量；術中CT掃描后將圖像上傳至脊柱導航影像處理工作站，在導航主機顯示屏上可見患側骶髂關節橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維骨盆結構；在臀部髂前上棘與髂后上棘連線中后1/3交點處進針，通過套筒在導針上滑動，模擬導針進針路線，三維圖像確定導針位置在各個平面上均在S1骨質內，然后根據此固定點及進針方向緩慢鉆入直徑為2.5mm的導針，透視骨盆正位、出口位、入口位及骶骨側位，監測導針進針點、方向及位置，確認無誤后，用錘子緩慢敲擊，再次透視，當導針到達理想位置后測量導針長度，空心鉆頭開口，擰入長度合適、直徑為6.5mm或7.3mm的空心帶墊圈螺釘，C型臂X線機下透視確定螺釘長度、位置合適，骨折復位理想。

圖1 術前全麻下大劑量牽引輔助復位

3 合并傷及術后處理

積極治療合并傷，骨折及相應合并傷根據患者病情行手術或非手術治療。術后常規應用抗生素預防感染。術后復查骨盆X線片及CT三維重建，3～5d鼓勵下肢無合并傷者床上功能鍛煉；囑患者出院后1、2、3、6、12個月復查，外固定釘眼用0.2%活力碘消毒(1次/d),術后3個月左右根據復查情況拆除外固定架，逐步部分負重下地行走。

4 觀察指標

記錄手術時間(骶髂關節螺釘置入時間+外固定架安裝完成時間)、螺釘穿透率(骶髂關節螺釘穿出S1椎體骨皮質，Schanz釘穿出骨盆內外板)、術中出血量(大紗布粗略估計法，1塊大紗布濕透約20mL)、術后螺釘松動率(固定期間Schanz釘松動或拆除外固定架時Schanz釘可徒手拔出，骶髂關節

螺釘退出)，術中重要神經、血管損傷以及術后釘道感染率。術后復位標準采用Matta標準[5]進行評定：優：骨折移位≤4mm；良：移位為4～10mm；可：移位為10～20 mm；差：移位>20mm。末次隨訪時，采用Majeed評分標準[6]評定骨盆功能，優：85～100分，良：70～84分，可：55～69分，差：<55分。

5 統計學分析

結 果

18例復雜型骨盆骨折患者后環均采用骶髂關節螺釘內固定，前環采用外固定架固定；每枚骶髂關節螺釘置入時間為28～40min[平均(33.2±5.5)min]，外固定架安裝完成時間20～45min[平均(30±5.1)min],術中出血10～20mL；術中無1例骶髂關節螺釘或Schanz穿出骨皮質，無神經、血管損傷及其他并發癥發生。1例男性患者，術后出現外固定架固定松動，經多次加壓擰緊后，仍出現固定失效，最終入手術室行切開復位重建接骨板內固定，1例患者出院1個月后復查發現外固定架松動，X線片示雙側恥骨上下支骨折無明顯移位，一側骶髂關節螺釘脫出釘道約1.0cm，重新調緊外固定架，三個月后拆除外固定架患者功能恢復良好。所有患者術后無Schanz釘道感染及松動情況發生。對伴有合并性損傷患者，經處理后，恢復正常功能。術后骨折復位質量依據Matta放射學標準評定：優10例，良6例，可1例，差1例，優良率為88.9%。術后3個月拆除外固定架行X線、CT三維重建均顯示恥骨聯合無分離，骨折愈合良好；除1例骶髂關節螺釘松動患者螺釘無繼續退出外，余患者骶髂關節螺釘無斷裂、松動及脫出。17例患者術后獲10～24個月(平均18.6個月) 隨訪，末次隨訪時根據Majeed評分標準評定骨盆功能：優10例，良7例，優良率為100%。典型病例圖1。

a b c d e f g

圖2 患者女性，55歲，交通事故致Tile C1型骨盆骨折。治療方式為：骨盆后環在導航下行骶髂關節螺釘內固定，骨盆前環行外固定架固定。a.術前骨盆CT+三維重建；b.術中三維圖像引導下模擬進針；c.骨盆前環外固定架固定；d～f.術后第3天復查骨盆X線片、CT+三維重建顯示骶髂關節螺釘及外固定架骨釘位置良好，無穿出骨皮質；g.術后1個月復查骨盆X線片

討 論

Tile B/C型骨盆骨折屬于不穩定性骨折，病死率和病殘率均較高，重建骨盆環的穩定性是每位臨床醫生面臨的問題之一[7]。雖然非手術治療也能使骨折得到愈合，但是骨盆畸形、長期腰骶部疼痛、跛行等并發癥在所難免。Wong和Bucknill[8]通過調查發現手術治療不穩定型骨盆骨折，能夠使骨盆獲得良好復位，在生物力學上使骨盆環恢復原有的穩定性，療效明顯優于非手術治療，并且能明顯降低致殘率和病死率。針對骨盆后環損傷，經皮骶髂關節螺釘內固定被公認為是治療骶髂復合體損傷的“金標準”，而骨盆前環恥骨聯合分離及恥骨支骨折是采用切開復位內固定還是外固定架固定仍存爭議。隨著計算機輔助外科的發展及微創理念不斷的深入，選擇安全、微創的固定方式滲透到每位臨床工作者的心中。筆者醫院對18例Tile B/C型骨盆骨折患者后環采用3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定，前環采用外固定架固定，除1例患者出現前環外固定失敗外，余17例患者術后均取得了較好的臨床療效。

通過臨床觀察發現骶髂關節螺釘聯合外固定架在治療Tile B/C型骨盆骨折中具有以下優勢：(1)三維圖像引導下置釘，實現了手術視野可視化，有效避免了對骶髂復合體周圍神經、血管的損傷，使置釘更加安全、精準，同時使置入的螺釘實現最大工作長度與直徑，加強了固定的有效性；(2)本研究組中，三維圖像下置釘，每枚骶髂關節螺釘置入時間為28～40min[平均(33.2±5.5)min]，相對于傳統X線下置釘或前路切開復位重建鋼板內固定大大節約了手術操作與術中麻醉時間，降低了手術風險的發生；(3)雖然切開復位重建鋼板內固定可有效固定恥骨聯合分離與恥骨支骨折，但骨盆前環分部有重要神經、血管和器官(股動、靜脈，股神經，男性的精索，女性的子宮圓韌帶等)，稍有不慎即會帶來災難性后果；采用外固定架固定骨盆前環創傷小，避免了對生殖器官周圍組織破壞，能夠恢復原有的性功能，滿足術后“二孩政策”的需要。(4)術后3個月左右拆除外固定架，減少了體內異物存留的不適心里。(5)擴大了手術適應證。對于Tile B/C型骨盆骨折，只要能夠保證術前閉合復位即可采用骶髂關節螺釘內固定治療骶髂復合體損傷，既往透視下置釘難以在進針點周圍存在骨折的情況下進行，三維導航技術的應用，擴大了手術禁忌證，即使是髂骨后側新月形骨折[10-11]經髂骨后方切開固定穩妥者也同樣可以使用螺釘內固定。

盡管三維圖像導航技術聯合外固定架治療Tile B/C型骨盆骨折具有諸多優勢，但手術中仍需要注意以下幾點：(1)三維圖像導航下置釘雖然增加了置釘的精確性與安全性，但仍存在約4%的置釘誤差[12]；術中移動患者體位、導針發生形變等，都是引起圖像“漂移”的主要原因，因此在術中嚴禁移動患者體位，使用較粗導針防止發生形變。另外，在導針置入到S1椎體最窄部位(進針2.0～3.0cm) 、L5神經根在骶骨斜坡處(進針4.5～5.5cm)及過S1椎體中線到對側骨皮質(進針7.0～8.0cm)，需進行C臂機透視，驗證導針是否穿出骨皮質。(2)為了減少對骨盆后環進行"二次打擊"，導針插入前，需先在體外進行置釘模擬，當進針點及方向在三維圖像上確定以后再鉆入導針，防止因反復置針使S1椎體的骨質流失。(3)中老年人骨質相對疏松，在擰入螺釘時避免過度加壓，防止螺釘尾部穿透髂骨外側皮質，出現螺釘固定失敗，或者螺釘尖部穿出S1椎體骨皮質出現神經、血管等損傷。(4)術前需仔細參閱患者影像學資料，對于骶髂關節存在解剖變異者，需術前進行確定螺釘置入椎體的位置，防止術中因三維圖像較平常置釘圖像有異而產生置釘恐慌感。(5)外固定架雖然在治療骨盆前環有一定優勢，但對于骨盆翻書樣損傷需嚴格把握，術后可能因外固定鎖鈕固定不牢靠而出現固定失敗。(6)在置入外固定架骨釘時防止股外側皮神經損傷，同時使用椎弓根釘開路錐輔助骨針的置入可降低螺釘穿出骨皮質造成腹腔、臟器的損傷。王鋒等[13]經過對比發現在置入外固定架骨釘時，無論采用何種置釘方法股外側皮神經損傷為8.3%～11.1%，椎弓根螺釘置釘法輔助置釘骨皮質穿透率為1.6%，而常規組置釘骨皮質穿透率為8.7%。

隨著導航技術的發展及微創理念的深入，在創傷小、置釘安全、有效的前提下治療復雜骨盆骨折已成為現實。無論是經皮置入骶髂關節螺釘還是外固定架技術固定骨盆前環，前提是閉合復位。Tile B型骨盆骨折存在著旋轉不穩定，根據筆者的置釘經驗及查找文獻[14]發現，在固定骨盆環時，首先進行骨盆前環固定，然后再固定骨盆后環，這樣可以使骶髂關節螺釘在S1椎體內固定更加牢靠，防止因前環的關書或開書應力致使螺釘脫出。對于Tile C型骨盆骨折，縱向移位復位十分困難，筆者在術前全麻下進行大劑量牽引，基本上能夠實現良好復位。對于閉合復位欠佳者則改用切開復位鋼板內固定。

綜上所述，3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定聯合外固定架治療Tile B/C型骨盆骨折取得了較好的臨床療效，但仍需要嚴格把握手術適應證及相關注意事項。不足之處在于手術樣本量較小，需收集大量的臨床病例，進一步證明其臨床療效。

[1] 王建東,王傳舜,王秋根,等.髖臼上方置釘外固定支架治療伴發腹部臟器損傷的骨盆骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(11):1197-1202.

[2] Mehta S,Sankar WN,Born CT,et al.External fixation of the pelvis and extremities[M].Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2005:42.

[3] 胡昊,蔡林,金偉,等.外固定架聯合髂腰固定術治療垂直不穩定型骨盆骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(1):61-65.

[4] 王小陣,孟乘飛,汪國棟,等.3D導航技術下經皮骶髂關節螺釘內固定治療骶髂關節復合體損傷[J].中華創傷骨科雜志,2016,18(11):921-926.

[5] Matta JM,Tornetta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1996(329):129-140.

[6] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71(2):304-306.

[7] 張巍,張立海,唐佩福,等.微創治療骨盆前后環骨折的療效與并發癥分析[J].中華創傷雜志,2014,30(7):647-651.

[8] Wong JL,Bucknill A.Fractures of the pelvic ring[J].Injury,2017,Dec 12.[Epub ahead of print〗.

[9] Xu P,Wang H,Liu ZY,et al.An evaluation of three-dimensional imageguided technologies in percutaneous pelvic and acetabular lag screw placement[J].J Surg Res,2013,185(1):338-346.

[10] Day AC,Kinmont C,Bircher MD,et al.Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint[J].J Bone Joint Surg(Br),2007,89(5):651-658.

[11] 水小龍,翁益民,郭曉山,等.經皮螺釘內固定治療骨盆后方新月形骨折脫位[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(11):921-925.

[12] El-Desouky II,Mohamed MM,Kandil AE.Percutaneous iliosacral screw fixation in vertically unstable pelvic injuries,a refined conventional method[J].Acta Orthop Belg,2016,82(1): 52-59.

[13] 王鋒,汪國棟,劉曦明,等.椎弓根螺釘置釘法和常規置釘法在骨盆骨折外固定術中的比較[J].中華創傷雜志,2016,32(5):410-416.

[14] Zwingmann J,Südkamp NP,K?nig B,et al.Intra-and postoperative complications of navigated and conventional techniques in percutaneous iliosacral screw fixation after pelvic fractures:Results from the German Pelvic Trauma Registry[J].Injury,2013,44(12):1765-1772.