早期拆除結膜縫線聯合應用氟尿嘧啶對青光眼濾過泡影響的分析

李艷穎,王雪梅,張鑫玉,趙 晶,劉桂海

（哈爾濱市眼科醫院眼科，黑龍江哈爾濱 150001）

青光眼是以眼壓升高為主要特征，伴隨出現視野缺損和視神經損傷的一種致盲性眼病。青光眼對視功能造成的危害很嚴重，可導致不可逆性失明，其致盲率已居致盲眼病的第二位， 因此尋求有效的治療措施，從而保存視功能，降低復發率至關重要[1]。濾過性手術是青光眼臨床治療中應用最廣泛的手術方式，其經典術式為小梁切除術, 術后濾過通道的瘢痕化程度是手術成敗的關鍵因素，而結膜成纖維細胞過度增殖及鞏膜瓣瘢痕化是導致濾過通道功能降低的主要因素[2]。因此，分析濾過通道瘢痕化原因，采取有效措施解除或減少瘢痕因素尤為重要。基于此，本文通過對40例原發性閉角型青光眼患者手術資料的回顧性分析，研究術后抗瘢痕藥物的應用時機及結膜固定縫線的拆除時機，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取哈爾濱市眼科醫院2020年1月至8月收治的40例原發性閉角型青光眼患者手術資料進行回顧性分析，將40例患者按所接受的手術方式分為觀察組（術后2周拆除結膜縫線聯合結膜下注射5-氟尿嘧啶）和對照組（術后縫線自行吸收），每組20例。對照組中男性13例，女性7例；年齡43～77歲，平均年齡（64.14±7.50）歲；慢性患者7例，急性患者13例；病程1～7年，平均病程（5.40±1.25）年。研究組中男性10例，女性10例；年齡45～80歲，平均年齡（63.58±7.19）歲；慢性患者10例，急性患者10例；病程1.5～9年，平均病程（6.05±1.30）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經哈爾濱市眼科醫院醫學倫理委員批準。納入標準：①符合青光眼的診斷標準[1]；②使用兩種降眼壓眼藥水并聯合全身降眼壓治療后，眼壓仍＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③無全身免疫性疾??；④無藥物過敏史；⑤無肝腎疾病。排除標準：①經檢查排除繼發性青光眼、先天性青光眼及原發性開角型青光眼；②臨床資料不完整；③手術禁忌證者。

1.2 方法 術前進行詳細眼科檢查，如需摘除白內障者，行角膜內皮及晶體度數測量等檢查，同時進行全身狀態評估。手術均由同一術者完成。對照組患者行常規小梁切除術，手術方法如下：常規消毒鋪巾，球結膜浸潤麻醉，角膜緣縫線固定眼球。球結膜瓣制作:以角膜緣為基底結膜瓣,距角膜緣約8 mm,弧形約12 mm長,剪開球結膜及眼球筋膜囊,鈍性分離至角膜緣,將分離后的球結膜反轉到角膜上，充分電凝燒灼止血后做鞏膜瓣,以角膜緣為基底的鞏膜瓣厚1/2～2/3全層鞏膜厚度,大小4 mm×3 mm,剖至角膜透明區內1 mm，切除小梁組織2 mm×1.5 mm,相應部位周邊虹膜寬基底切除＞1.5 mm×1.5 mm。鞏膜瓣以10-0尼龍線縫合固定，在鞏膜瓣兩對角進行眼壓調節縫合，共2針,其松緊以鞏膜瓣切口有墨漬樣前房液滲出即可。再以8-0可吸收縫線連續縫合結膜瓣,注意對位、分層縫合。術后常規進行激素眼藥水抗炎治療，術后第1天開始按摩濾過泡，無其他干預手段。觀察組行常規小梁切除術，手術方法與對照組相同，術后常規典必殊（諾華制藥，國藥準字H20150119，規格：5 mL）眼藥水抗炎治療，方法：1次/4～6 h，每次滴1～2滴入結膜囊內，在最初1～2 d劑量可增加至1次/2 h。術后第1天開始按摩濾過泡，術后2周時拆除結膜縫線，配合5-氟尿嘧啶（天津金耀藥業，國藥準字H12020959，規格：10 mL∶0.25 g）抗瘢痕治療。5-氟尿嘧啶結膜下注射方法：鹽酸丙美卡因（南京瑞年百思特，國藥準字H20103352，規格：0.4 mL∶2 mg）滴眼進行3次表面麻醉，1～2滴/次，沖洗結膜囊后開瞼，使用1 mL針管抽取 0.3 mL 5-氟尿嘧啶以及0.1 mL0.2%利多卡因（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H41023668，規格：5 mL∶0.1 g），沿結膜切口上3～5 mm處進針，結膜下潛行進針推藥，抽出注射器后，用棉簽按壓住針眼3 min，沖洗結膜囊，術后使用典必殊滴眼液治療; 根據濾過泡形態以及患者的眼壓情況確定注射的次數及下次時間，一般注射3～5次，最多不超過8次。

1.3 觀察指標 術后觀察隨訪6個月，記錄以下2個指標的觀察結果：①壓平眼壓計（英國凱樂，型號：Goldmann）測量眼壓;②以裂隙燈顯微鏡（武漢科爾達醫療科技有限公司，型號：YZ5G）觀察濾過泡形成率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料與計數資料分別以（±s）與[例（%）]表示，分別采用t與χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者眼壓水平比較 術后不同時間點眼壓比較，觀察組患者均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者眼壓水平比較（±s,mmHg）

表1 兩組患者眼壓水平比較（±s,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組患者功能性濾過泡形成情況比較 術后2周開始，兩組患者的切口縫線處均出現明顯充血，并向濾過泡方向發展。對照組縫線自行吸收的時間在1個月到1個半月，切口處可見明顯瘢痕條索；觀察組術后2周拆除切口結膜縫線后結膜充血即開始減輕，輔助結膜下注射抗瘢痕藥物5-氟尿嘧啶后，濾過泡周圍充血明顯減輕，濾過泡彌散。從濾過泡的形成率來看，術后1個月、3個月及6個月觀察組患者功能性濾過泡形成率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者濾過泡形成情況比較 [例（%）]

3 討論

濾過性手術因其安全有效被廣泛用于閉角型青光眼中晚期患者治療，其中采用最多的為小梁切除術。小梁切除術術后起效快且費用相對其他濾過手術更便宜，此手術為鞏膜瓣下濾過性手術，臨床上以形成有效的房水流出通道即功能性濾過泡為其評價指標之一，但術后傷口的快速愈合及瘢痕化是易導致此手術失敗的關鍵因素，所以控制濾過通道的瘢痕化顯得尤為重要[3]。5-氟尿嘧啶作為目前首選的抗增殖替代藥物，能顯著提高青光眼濾過手術的成功率，其相對療效好，副作用少，但應用時機、方法和頻率都還沒有一定的規范[4-5]。5-氟尿嘧啶這一抗代謝藥物可在患者機體內轉化，抑制成纖維細胞增殖，且對增殖期成纖維細胞也有一定的殺傷作用，還可對蛋白質合成產生干擾，并對患者眼組織的纖維細胞、上皮細胞等均具有一定的抑制作用，進而有效抑制瘢痕形成[6-8]。本研究的結果顯示，術后2周拆除結膜縫線聯合結膜下注射5-氟尿嘧啶的觀察組患者，1個月、3個月及6個月的眼壓優于對照組；2周后結膜充血情況優于對照組；術后1個月、3個月及6個月時功能性濾過泡形成率高于對照組（均P＜0.05）。針對結膜縫線對創口瘢痕化的影響，在本研究中我們采取的是可吸收縫線縫合。一般來說，縫線的吸收時間都要超過1個月，而青光眼濾過術后成纖維細胞增生主要發生于術后的第5天，濾過泡愈合時間一般為8～12周，此過程中，可吸收結膜切口縫線可起促進瘢痕愈合的作用[9]。

綜上所述，應用早期拆除結膜瓣8-0可吸收縫線，同時輔助結膜下注射5-氟尿嘧啶可以有效降低眼壓，提高功能性濾過泡的形成成功率，延緩控制濾過泡的瘢痕化，從而提高手術的遠期成功率，降低復發率，值得臨床推廣。