朱彩鳳“塞流、澄源、復本”法治療無癥狀蛋白尿經驗*

包自陽 殷佳珍 余 瑾 林日陽

浙江省杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

朱彩鳳系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，博士研究生導師，從醫三十余載，擅長各種疑難腎臟疾病的中西醫治療。筆者有幸從朱師學習，現將其“塞流、澄源、復本”法治療無癥狀蛋白尿的部分經驗介紹如下，以饗同道。

1 理論淵源

“塞流、澄源、復本”原是治療婦科崩漏證的基本大法。明?方廣在《丹溪心法附余》中指出：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以還其舊……”首倡塞流、澄源、復舊三者次第治之。清代葉天士《葉氏竹林女科?崩漏標本證治》亦云：“治崩漏之法，必守此三者次第治之，庶不致誤。”后世醫家多遵是說，稱之為治療崩漏的基本大法。無癥狀蛋白尿患者，以尿中持續排出蛋白質，但患者自己不宜覺察為主要特點。蛋白質作為構成人體的基本物質，可歸屬于中醫學之“精氣”“精微”等。精微不固，隨溲而下，即為蛋白尿。蛋白尿的病機多由“本虛標實”所致。正虛無力攝精，邪實內擾腎絡，病由此生。正虛多因肺氣虛損，宣肅無權，精微不布；腎失封藏，精微不固，隨溲下泄；脾虛失運，升清不利，反致精氣下泄。邪實則多由風濕、瘀血、痰濁所擾，導致腎絡受損，精氣外溢，下遺尿中。故從發病機制、病理特征上看崩漏病與腎性蛋白尿頗為相似。以此為啟發，朱師治療無癥狀蛋白尿時常以“塞流、澄源、復本”為主要法則治之。

2 臨床應用

2.1 塞流：塞流者，急則治其標也，即截流止澀，固攝精微。是針對腎封藏失職、精關不固，脾虛下陷、統攝失職等病機和證候而制定的，主要指減少或消除尿蛋白和尿紅細胞這些精微的流失。《素問?通評虛實論》云“精氣奪則虛”，如不及時截流固攝則精微流失，脈中營氣匱乏，脾腎失去陰精充養，則腎失開合，脾失健運，水濕代謝紊亂，水不歸壑，濁毒滯留體內，臨床表現浮腫，小便不利，血肌酐、尿素氮等毒素升高等癥狀。無癥狀蛋白尿階段，患者雖無明顯自我癥狀，但應仔細詢問病史，尋找隱匿的、未被患者重視的癥狀表現，如易疲勞，勞作后體力不易恢復，易感冒，尿中泡沫多，大便時溏，夜尿次數多，望診會有面色無華、晦黯，脈診常有脈沉細弱等脾腎氣虛表現。治療上主要分固脾、固腎，固脾即益氣健脾，統攝精微；固腎即益腎澀精，固攝精微。偏脾虛者，方用補中益氣湯、玉屏風散等；偏腎虛者，方用水陸二仙丹加益智仁[1]。

2.2 澄源：澄源者，治病求于本也。澄源是指消除病因而阻斷病機發展。朱師繼承并發展了王永鈞先生關于腎風病的學術思想。認為引起腎臟病患者蛋白尿和病情進展的主要原因為風濕擾腎。風濕擾腎，貫穿腎性蛋白尿發病過程，是辨證論治的關鍵。風濕相合內擾于腎，腎失開合，精微下泄，是尿蛋白產生的重要病機。《素問?水熱穴論》：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水從其類也。”腎為水臟，司開闔，分清泌濁。風濕擾腎，干擾腎的水液泌別，則出現尿少、浮腫。風濕擾腎不僅是導致腎風病的始作俑者，而且還是使病情加重的獨立危險因素[2-3]。祛風除濕法是針對風濕擾腎的病機，以下癥狀提示風濕證甚重：新近出現的身重困乏浮腫加重，尿中泡沫明顯增多，大量蛋白尿，病理上表現為炎細胞增生，內皮細胞腫脹增多，新月體形成，毛細血管袢纖維素樣壞死等，舌淡、苔薄膩，脈弦、弦細或沉。常用處方有加減防己黃芪湯（漢防己、防風、生黃芪、炒白術、茯苓、仙靈脾、雷公藤），為減少藥物副作用，雷公藤常以雷公藤多苷片代替，或以漢防己甲素片口服。若濕邪郁滯日久化熱，濕與熱合，則合用四妙丸或程氏萆薢分清飲，清熱利濕，分消走泄。風濕擾腎，日久腎絡瘀閉，濕與瘀相合為患，使病情纏綿難愈，遷延進展，故在祛風除濕基礎上合用活血祛瘀通絡之品，如復方積雪草湯[4]。

2.3 復本：復本者，緩則治其本也。無癥狀尿蛋白患者臨床表現隱匿，病程冗長。《素問?六節臟象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎受五臟六腑之精而藏之，腎氣充則精氣內守，腎氣虛則精關不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出現蛋白尿。脾主運化，統攝升清，若脾不攝精或脾不升清，致精氣下瀉則出現蛋白尿。而長期尿蛋白精微丟失，又加重腎精虧虛、脾氣不足的基本病機。故復本的重點是調補脾腎，酌情兼顧他法，臨床上主要分脾腎陽（氣）虛及腎陰虧虛。脾腎陽（氣）虛者[1]，治以濟生腎氣丸等加減；腎陰虧虛者，治以大補陰煎或六味地黃丸。另外，根據中醫學“藥食同源”“以膳為補”的理論，及現代醫學慢性腎臟病飲食管理[5]，筆者制定了不同的藥補、食補療法。如阿膠膏養血，三仁山藥粥（枸杞子、桑葚子、薏苡仁、山藥同煮熬粥），以健脾益腎。食補有魚、肉、蛋、奶等中醫學所稱的“血肉有情”之物，用于腎失封藏致尿蛋白持續流失的精血不足者。這些營養物質的攝入量，應參考患者體重及腎功能情況。

3 病案舉隅

湯某，男，56歲。2017年4月15日初診：患者體檢發現尿蛋白1月余，1月前單位體檢發現尿蛋白++，紅細胞+，平素無明顯不適，無浮腫。我院查24小時尿蛋白0.86g/24h，血肌酐75μmol/L，無高血壓、糖尿病等病史。建議患者行腎穿刺明確病理，患者因對腎活檢有顧慮而拒絕，求中醫治療。細問病史，患者雖日常生活無明顯不適，但勞作后易汗出、易困乏，進食生冷后時有便溏，勞累后尿中泡沫多，平素怕冷，遇事易失眠，診見面色無華，舌淡、苔白，脈弦細。中醫診為尿濁，辨證屬脾腎氣虛，風濕內擾。治宜補脾益腎，祛風除濕。治以水陸二仙丹合防己黃芪湯加減。方藥：黃芪、熟地各30g，炒山藥20g，黨參、金櫻子、芡實、益智仁、炒白術、徐長卿、鬼箭羽各10g，仙靈脾、茯苓、漢防己各15g，防風6g。14劑。4月29日二診：服藥2周后，患者感體力增，四肢溫，勞累后尿中仍有泡沫，復查尿蛋白+，紅細胞++。上方加薺菜花、仙鶴草各30g。14劑。5月13日三診：精力較前旺盛，睡眠佳，二便調，尿蛋白陰性，紅細胞+。仍以上方為基礎加減治療，3個月時查24小時尿蛋白定量0.34g/24h，尿蛋白陰性，紅細胞陰性～+。

按語：隱匿性腎炎患者往往無異常癥狀，給辨證治療帶來困難。此時，應對其生活起居狀況詳細詢問，尋找蛛絲馬跡，尤其是一些容易被忽視的癥狀，如該患者勞作后易汗出、困乏、尿中泡沫等，并應結合舌脈加以辨證，靈活運用“塞流、澄源、復本”法治之。通過詳詢病史，發現其存在隱匿的“脾腎氣虛”證，結合舌脈及微觀辨證，確定為“脾腎氣虛、風濕內擾”。按“塞流、澄源、復本”之法，予水陸二仙丹合玉屏風加益智仁澀腎固脾益精，以塞其流；予漢防己、徐長卿、鬼箭羽祛風除濕以澄其源；以四君子湯加熟地、仙靈脾、山藥等健脾益腎，復其本。二診時，患者尿蛋白減少，但尿紅細胞略有增多，故予薺菜花、仙鶴草收斂止血，蘊塞流之意。后經3個月調治，患者精力較旺盛，睡眠佳，尿蛋白轉陰，尿紅細胞好轉，療效顯著。