柴胡疏肝散加減治療膽囊結石1例

劉 葉 歐陽欽

浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院 浙江 溫州 325000

患者，男性，67歲。2017年9月13日初診：自述上腹部疼痛反復發作。刻診：時有上腹部疼痛，以脹痛為主，胃納欠佳，二便調，眠尚可。上腹部CT平掃示：膽囊結石，膽囊炎（膽囊增大，壁稍厚毛糙，其內見高密度影）；肝內及雙腎多發囊腫可能性大；輕度脂肪肝可能；雙腎小結石。舌稍黯、苔薄白，脈弦。處方：雞內金、威靈仙、赤芍、白芍、金錢草、生山楂各30g，青木香、炙甘草、川楝子各6g，枳殼、醋延胡索、柴胡、海金沙各15g，醋香附、滑石、醋姜黃各10g。14劑。腎囊腫、腎結石及脂肪肝暫不予處理，故后續B超報告不作敘述。9月27日復診：上腹疼痛發作次數減少，胃納稍改善，二便調，眠尚可，無其他不適，舌黯、苔薄白，脈弦稍和緩。原方繼服2月余。12月4日三診：上腹疼痛忽然發作并加重，墨菲氏征+，納差，二便調，眠欠佳。血常規：淋巴細胞百分比17.3%，中性粒細胞百分比76.9%，嗜堿性粒細胞計數0.07×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.2%，余正常；腹部B超：膽囊多發結石（膽囊大小90mm×50mm，膽囊壁欠光滑，膽囊腔不清晰，腔內充滿絮狀弱回聲，可見數枚大小不等的斑狀強回聲伴聲影，隨體位改變可移動，最大者約10mm×5mm）。舌紅、苔黃，脈弦緊。予住院治療，行消炎止痛、利膽處理，病情緩解后出院。后繼服原方20劑，囑其月底復查B超。12月30日四診：上腹疼痛發作次數明顯減少，腹部B超：膽囊壁毛糙；不除外存在結石（膽囊大小正常，膽囊壁毛糙，厚約3mm，膽囊腔不清晰，其內見絮狀弱回聲及點狀強回聲充填，隨體位改變可移動、可形變）。舌象同前，脈弦緩。繼服原方17劑。2018年1月17日五診：腹部B超：膽囊腔內異常聲像（較前無明顯變化）；考慮小結石伴沉積物（膽囊大小正常，膽囊壁欠光滑，厚約3mm，膽囊腔不清晰，其內見絮狀弱回聲及點狀強回聲充填，隨體位改變可移動、可形變）。患者上腹疼痛已不明顯，故停服中藥。1月后進行隨訪，上腹疼痛未再發作。

按語：中醫學根據膽囊結石發病癥狀，歸屬“腹痛”“脅痛”等。本例患者考慮病機為肝氣郁結，膽道不通。故治以疏肝理氣，消石止痛。筆者導師常以柴胡疏肝散為基礎方，配合木香、姜黃、川楝子、延胡索治療，有結石者加用雞內金、金錢草、海金沙、威靈仙。方中柴胡、枳殼、香附、白芍、木香疏肝行氣；川楝子、赤芍、姜黃、延胡索行氣活血止痛；雞內金、生山楂、金錢草、海金沙、滑石清利消石；威靈仙消骨鯁，且能通十二經絡之氣；炙甘草調和諸藥。全方共奏疏肝利膽、消石止痛之功。《金匱要略》云：“肝之病，補用酸，助用焦苦。”故香附、延胡索、姜黃皆用醋制，合芍藥、生山楂為酸以治肝之意。患者辨證和治療均無誤，但在治療期間卻癥狀加重，經住院處理得以緩解。之后繼續服用此方治療，再復查B超，膽囊大小恢復正常，膽囊壁厚度亦正常，膽囊內結石較前明顯減少。《尚書·說命》言：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”意指病人服藥后，若不產生頭昏目眩、眼不能睜的癥狀，則疾病很難痊愈。后世醫家對此有所引申，認為在治療過程中，疾病好轉或痊愈之前出現的各種反應，均可稱為瞑眩。患者在出現一次強烈疼痛后，腹痛發作次數明顯減少，B超顯示膽囊內結石也明顯減少，這說明治療是正確的。結石對于人體而言相當于邪，祛邪外出即是使結石從膽道而出，而結石排出時可能堵塞膽道，引起疼痛，故患者出現疼痛突發加劇，而后病情則明顯好轉，未再發作。