PDCA模式對骨科患者鎮痛藥合理使用率的影響*

何建書，張繼翠，全 靜，鄒 劍

(四川省成都市第五人民醫院，四川 成都 611130）

PDCA循環又稱戴明環，是由美國質量管理專家戴明博士提出的用于全面質量管理的科學程序，主要包括 P-Plan（計劃）、D-Design（設計）、C-Check（檢查）、A-Act（處理）4 個階段[1]。近年來，PDCA 循環管理模式逐漸被運用到醫療質量管理中，通過該循環過程的螺旋狀循環運轉來改變護理模式，促進臨床合理用藥，提升臨床診療水平，全面提高醫療質量管理[2]。疼痛是骨科常見臨床癥狀，由于部分醫務人員、患者及其家屬對鎮痛藥物的認識不足或臨床治療方案的缺陷，導致我院鎮痛藥物的臨床合理使用率較低，安全隱患明顯。我病區于2017年6月開始成立PDCA小組，開展以“提高骨科患者鎮痛藥使用合理率”為主題的活動，以促進臨床合理用藥，提高醫療質量與安全管理。該活動為期7個月，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院信息系統分別隨機抽取PDCA活動前后(即2017年2月1日至5月31日及2017年9月1日至12月31日)骨科使用鎮痛藥物的病歷各100份，分別進行處方點評，統計并比較活動前后骨科患者使用鎮痛藥物的合理率。

1.2 方法

1.2.1 成立PDCA小組

2017年6月，由我病區5名護士（其中1名為護士長）、1名藥師和1名醫生（質控醫生）自發成立PDCA小組。小組成員平均年齡（29.0±1.3）歲，平均工作年限（4.2±1.5）年。其中，醫生為碩士研究生學歷；藥師為大學本科學歷；護士分別為大學本科3名，1名碩士研究生，1名大學專科學歷。投票選出1名護士承擔PDCA小組組長的職務，負責PDCA小組活動的統籌管理，護士長擔任輔導員，負責PDCA活動的協調工作，以及督促活動的進展。

1.2.2 主題選定

PDCA小組成員運用頭腦風暴法[3]，收集日常工作中迫切需要解決的各項問題，以提高本病區醫療質量與安全管理及患者滿意度為目的，根據各項主題的重要性、可行性、迫切性等對主題進行評價，確定本次PDCA活動的主題為“提高骨科患者鎮痛藥的合理使用率”。

1.2.3 計劃擬訂

PDCA活動時間為2017年6月至12月，每半月召開1次小組會議，會議形式以面對面開會、微信群討論會為主。2017年6月，選定主題，擬訂活動計劃；2017年7月，把握現狀，設定目標；2017年8月，分析原因；2017年9月至10月，實施對策與檢討；2017年11月，確認效果；2017年12月，檢討與改進。根據活動計劃表，小組成員如實開展活動，圈長和輔導員把控活動進度，統籌安排，確保PDCA活動順利開展。

1.2.4 現狀分析與目標設定

從我院信息系統隨機抽取骨科2017年2月1日至5月31日使用了鎮痛藥物的病歷100份，由藥師和醫生進行處方點評。經對處方點評結果進行分析發現，開展PDCA活動前骨科臨床使用鎮痛藥的合理率為85.00%。根據1，3，5等級評分標準，經投票并計算得該PDCA小組改變現狀的能力為0.77（27/35）。根據品管圈目標設定公式計算目標值為：目標值=現狀值+改善值=現狀值 +（1-現狀值）×改善重點 ×圈能力=0.85+（1-0.85）×0.8×0.77≈0.94。

1.2.5 要因分析

結合處方點評結果，PDCA小組成員采用頭腦風暴法從人、機、料、法、環、測等方面對骨科臨床使用鎮痛藥合理率低的原因進行分析，并通過柏拉圖“二八法則”[4]找出主要原因。

醫生因素：部分年輕醫生工作年限較短，缺乏臨床工作經驗，且藥理知識掌握不夠透徹，上級醫生對下級醫生的監管不足，或醫患之間缺乏有效溝通，未能對患者的疼痛進行動態評估。

藥師因素：我病區住院患者人數較多，臨床藥師未能每天審核全部醫囑，導致未能及時發現并向醫生反饋不合理醫囑，對本病區醫護人員的臨床合理用藥培訓不足，未能對每位患者進行深入的合理用藥宣教，也未能對使用鎮痛藥物的患者進行跟蹤處理。

護士因素：部分護士理論知識不牢固，執行醫囑時未能發現醫囑存在的問題，無法攔截不合理醫囑，對患者疼痛的疼痛數字(NRS)評分不足。

患者因素：部分患者依從性差，缺乏合理用藥知識，同時，受年齡、文化水平等因素的影響，對醫務工作者的合理用藥宣教接收程度差。

管理因素：對臨床不合理用藥的獎懲制度不完善，對科室新進人員的培訓不足。對患者的宣教方式單一，無有效的輔助宣教工具。

1.2.6 對策擬訂與實施

運用頭腦風暴法、柏拉圖等質量管理工具找出鎮痛藥臨床合理使用率低的主要原因后，根據“5W1H”的原則，PDCA小組成員再次使用頭腦風暴法擬訂相應的對策，并依照各個對策的可行性、經濟性等對其進行評分，選出可行性對策[5]，并予實施。

加強培訓與考核力度：定期開展院級、科級臨床合理用藥，尤其是鎮痛藥臨床合理使用的相關培訓，并考核。針對麻醉藥品、精神藥品，加強對醫生、藥師及護士的培訓、考核，確保每位臨床醫生和藥師掌握麻醉藥品、精神藥品臨床合理應用的理論知識、規范化疼痛治療的原則，護士掌握麻醉藥品、精神藥品的管理規定，以及對使用麻醉藥品、精神藥品患者的用藥宣教路徑。需做好本科室新進人員、進修生、實習生入科教育并考核，實行帶教老師負責制。另外，藥師將本病區常用的鎮痛藥物說明書及其他相關資料整理成冊并印刷，存放于護士站以便查閱。每月醫生、藥師及護士進行1次大查房，重點針對需要使用鎮痛藥的患者進行用藥方案的合理性討論，以及對護士的用藥宣教進行業務考核，將考核成績納入績效考核。

加強處方審核，提高合理用藥意識：將2017年2月1日至5月31日使用鎮痛藥物的100份病歷的處方點評結果及存在的問題向科室公布，提高臨床醫生合理使用鎮痛藥的意識。藥師每天查房時需重點關注使用了鎮痛藥的患者，進行跟蹤，監測其藥品不良反應等，加強對鎮痛藥物醫囑的審核力度，不合理醫囑及時向醫生提出建議或反饋。護士每天執行醫囑時，需嚴格把關，對于有疑惑的醫囑，可與醫生、藥師共同討論，對于不合理醫囑堅決不執行。

加強疼痛管理，對疼痛進行動態評估：醫生每天至少對疼痛患者進行1次NRS評分[6-7]，并根據評分調整鎮痛藥使用方案。考慮護士與患者接觸時間長，能第一時間接收到患者病情變化的信息，所以，護士每天對疼痛患者進行疼痛的動態評分，并作為醫生疼痛評分的參考。

增進醫患溝通，加強對患者的宣教：組長召集組員召開PDCA小組會議，針對醫生、藥師整理的用藥宣教內容以通俗易懂的話語表達出來，配以圖畫、表格等，印刷成宣傳冊子，在護士“一對一”口頭宣教時下發給患者，以便患者事后可以繼續查閱。另外，針對患者定期舉辦鎮痛知識、臨床合理用藥知識座談會、宣講會等，下發疼痛教育手冊，制訂針對性的宣傳內容，并經常更換，增進醫患溝通。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料以百分率(%)表示，行 χ2檢驗；計量資料以X±s表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

通過為期7個月的PDCA活動，我病區鎮痛藥物的臨床合理使用率由原來的85.00%（85/100）提升至98.00%(98/100)，差異有統計學意義（P<0.05）。與預期目標相比，目標達成率=（活動前水平-活動后水平）/（活動前水平-目標值）×100%=144%，達到了預期效果。

2.2 無形成果

通過PDCA活動，PDCA小組成員們的溝通能力、解決問題的能力、學習能力、工作積極性、責任心和掌握質量管理工具的程度等均有大幅提高。同時，通過開展本次PDCA活動，本病區的學術氛圍更加濃厚，醫生、藥師、護士能團結協作，共同討論，全員參與科室醫療質量與安全的管理，達到了以點帶面的效果。

3 討論

加強處方點評及醫囑審核是促進臨床合理用藥的重要手段。在開展PDCA活動之前，我院骨科鎮痛藥物的合理使用率只有85.00%，主要問題是藥物的用法用量不適宜、無適應證用藥、聯合用藥不適宜、存在藥物相互作用、禁忌證用藥、未按階梯給藥等，臨床合理用藥的意識普遍不強。通過本次活動，找到了鎮痛藥物臨床合理使用率低的主要原因是合理用藥培訓不足，醫務人員對鎮痛藥物相關理論知識不足，藥師對醫囑的審核強度不夠，護士未能對患者進行疼痛的動態評估，醫患溝通不足等。通過定期的理論培訓，不僅可以加強醫生、藥師、護士的理論水平，且能增進醫、藥、護的相互溝通，為優化多學科臨床治療模式打下基礎，提高醫生對藥師審核醫囑時提出的用藥建議和用藥反饋的接受程度。

疼痛的規范化治療有賴于護士對患者疼痛的動態評估，疼痛的動態評估是程序化鎮痛治療的必須環節。程序化鎮痛是以鎮痛為基礎，有鎮痛計劃和目標，并根據鎮痛深度評分調整鎮痛藥物劑量的系統鎮痛，是目前臨床掌握鎮痛不足和過度鎮痛平衡的理想個體化策略，這是接受鎮痛治療患者安全性的重要保證[8]。在護士動態評分基礎上，醫生根據患者的具體情況，與藥師共同制訂個體化的鎮痛治療方案，不僅大大提高了臨床用藥合理率，而且促進了醫、藥、護的共同合作，提升了多學科協作和團隊的精神，有助于科室醫療質量與安全管理的持續改進。

制度是日常工作的標準，是活動順利進行的關鍵。活動開展初期，部分醫生不理解或不配合活動的開展，拒絕藥師和護士參與決策。但在科主任、護士長的大力支持下，通過PDCA小組活動會議，科室醫療質量與安全管理會議，制訂了疼痛的多學科查房制度、疼痛的宣教制度、培訓與考核制度、績效考核制度，以及藥師審核醫囑的規定等，在制度面前人人平等，互相尊重，共同決策，分擔責任，醫生逐漸接納藥師、護士的相關意見，甚至主動邀請藥師、護士參與制訂鎮痛治療方案，增進醫生、藥師、護士的溝通。

PDCA循環不是停留在一個水平的循環，是計劃、實施、檢查和評價4個階段的不斷循環，其可使質量與安全管理呈螺旋式上升，是促進臨床合理用藥常用的有效方法[9-10]。通過開展本次PDCA循環活動，提升了小組成員們解決日常工作中存在問題的能力，提高了質量管理工具的掌握程度，為臨床多學科綜合治療模式提供了一個很好的切入點，為下期的PDCA活動奠定了基礎。